레진상 완전틀니 급여화 관련 Q&A
보험적용기준, 청구방법

  
Q1

‘12.7.1 레진상 완전틀니 급여화에  따른 급여적용 기준은?

(급여대상) 만 75세 이상으로 상악 또는 하악의 완전 무치악 환자

레진상 완전틀니 급여적용 대상은 2012.7.1 기준 만 75세 이상(1937.7.1 이전출생자)의 건강보험 가입자 또는 피부양자로서, 상악 또는 하악의 ‘완전 무치악’환자이며, ‘완전 무치악’은 윗잇몸 또는 아랫잇몸 위에 올라온 치아가 하나도없는 상태를 말합니다.

* 치조골 소실의 우려로 매복된 잔존치근(상병코드 : K083) 및 나이, 신질환 등의 사유로매복치(상병코드 : K01 또는 K0735)의 발치가 어려운 경우에도 급여대상자로 선정 가능 단, 동 경우에도 주상병은 K08.1(사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실)로통일하여 기재·청구하여야 함.

‘12.7.1일 이전에 레진상 완전틀니 시술 중의 환자가 틀니 장착일 또는 진료비 지급일이 ’12.7.1일 이후인 경우에는 급여적용을 받을 수 없으며, ’12.7.1일 이후 레진상 완전틀니 대상자 등록 후 진료를 시작하는 환자에 대하여 보험급여가 가능합니다.

(틀니종류) 금속이 포함되지 않는 ‘레진상 완전틀니’

보험급여가 되는 틀니는 ‘레진상 완전틀니’입니다. 따라서, 금속(금, 코발트크롬,티타늄 등)상 틀니는 비급여 대상입니다.

* 레진상 완전틀니재료는 열중합형 의치상용 레진, 다중중합 레진치아입니다. 그리고, 임플란트 치아의 피개의치(over denture)는 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙에 따라 치과 보철영역으로 보아 비급여 대상에 포함되며, 한 개의 치아라도 남아있는 상태에서 틀니를 제작하는 부분틀니는 보험이 적용되지 않습니다. 현재 잇몸 위에 올라온 치아가 전혀 남아있지 않거나, 남아있는 치아를 모두 발치(잔존치근, 매복치 제외)한 무치악 상태의 레진상완전틀니에 한하여 급여가 적용됩니다.

* 부분틀니는 ‘09∼’13년 건강보험 보장성 확대계획에 따라 ‘13.7월부터 급여적용 예정

Q2

레진상 완전틀니 수가는 얼마인가요? 요양기관 종별 가산율이 적용되나요?

(비용) 의원급 기준 1악당 975천원

레진상 완전틀니의 전체 진료비용은 진찰료, 재료비용 등을 포함하여 1악당 975천원(의원급 기준)입니다. * 병원 1,018천원, 종합병원 1,060천원, 상급종합병원 1,103천원

이중 환자 본인부담금은 국민건강보험법 시행령에 따라 입원·외래 구분 없이 요양급여비용 총액의 50%로서, 487.5천원(의원급 기준)입니다.

윗잇몸과 아랫잇몸 양쪽 모두 레진상 완전틀니 제작이 필요한 경우, 양악 모두 급여적용이 됩니다. 1악당 레진상 완전틀니 비용 975천원이므로, 양악을 모두 제작할 경우 비용은 1,950천원(975천원X2악)이며, 50%의 환자본인부담이 적용됩니다.

레진상 완전틀니 수가는 진료단계별 포괄수가를 적용하여 요양기관 종별가산율을 적용받지는 아니하나, 요양기관 종별에 따른 시설, 장비, 인건비, 행정비용 등을 고려하여, 요양기관 종별로 차등을 두어 점수를 구분 고시한 바, 해당 종별에 따른 상대가치점수를 산정하실 수 있습니다. 레진상 완전틀니 포괄수가는 환자에게 제공된 진료행위, 약제, 치료재료 등을 모두 포함하므로 진찰료, 약제, 치료재료 비용 및 요양기관 종별가산은 별도산정이 불가합니다. 또한, 진료단계별 틀니 수가에 기공료가 포함되어 있으므로 기공료만을 별도로 분리하여 수가를 산정할 수 없습니다.

Q3

레진상 완전틀니 진료비 지불방법은 무엇인가요? 진료 중 환자개인사정으로 틀니제작이 중단된다면 시술한 비용의 청구가 가능한가요?

(지불방법) 단계별 포괄방식

레진상 완전틀니 제작은 5단계별 진료가 이루어지도록 정해져 있기 때문에 각 단계마다 진료비가 산정됩니다. 현재는 관행적으로 진료 전 단계에서 틀니 비용의 일부를 선납하고, 나머지 금액은 진료 후에 지불하는 형태이나, 건강보험 및 의료급여 등에서는 진료 후 급여비 및 본인부담금 청구가 원칙인 점 등을 고려하여 단계별 급여비 청구 체계를 마련한 것입니다. 환자는 해당 요양기관에서 1단계를 시작하게 되면 중간에 다른 요양기관으로의 이동이 불가능합니다. (Q6 참조)

만약, 환자의 부득이한 개인사정으로 진료단계 중에 틀니제작이 중단된다면, 요양기관은 이미 진행된 진료단계까지 요양급여비용을 청구할 수 있습니다.

【레진상 완전틀니 진료단계별 분류 ; 치과의원급 기준 】

Q4

레진상 완전틀니 급여기간이 정해져 있나요? 다시 제작시 보험급여 적용을 받을 수 있나요?

(급여적용기간) 원칙적으로 7년 이후 다시 보험적용 가능

레진상 완전틀니는 7년 이후에 다시 급여적용이 가능합니다. 다만, 레진상 완전틀니 제작 후, 7년 이내라도 환자의 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 한하여 1회의 추가 급여가 가능합니다.

* 추가 1회 보험적용 관련 세부 인정기준은 마련 중(추후 고시예정)

Q5

환자가 레진상 완전틀니 장착 후 매우 불만족스럽거나, 7년 이내에 본인의 부주의 등으로 분실, 파절되어 다시 제작하려고 할 경우, 보험급여적용이 가능한가요?

레진상 완전틀니는 원칙적으로 7년 이후에 다시 급여적용이 가능하기 때문에, 환자가 틀니장착 이후 장착한 틀니가 불만족스럽거나, 환자 개인의 귀책사유(부주의로 인한 파손 등)로 인해 다시 제작할 경우 급여적용은 불가능하며 비급여로 적용됩니다. 다만, 틀니가 일부 파절된 경우에는 재 제작이 아닌 수리 방법으로도 가능하며, 수리 등 유지관리 항목 및 비용에 대하여 현재 검토 중에 있으며 10월부터 보험 적용될 예정입니다.

Q6

A병원에서 레진상 완전틀니 진료단계 중, 환자 개인사유 또는 해당병원의 불가피한 사정으로 인해 B병원으로 이동하여 재 제작할 경우, 다시 보험급여적용이 가능한가요?

원칙적으로 진료단계 중에 환자가 병·의원을 이동하는 것은 불가능합니다. 레진상 완전틀니 제작을 위해서 A병원에서 진료계획을 수립했다면, A병원에서 5단계 진료를 완료해야 합니다. 환자 개인적인 사유(이사 등)로 진료단계 중 B병원으로 이동하여 다시 제작한다면 다시 급여적용은 불가능합니다. 다만, 진료계획 수립 전(시술 동의서 작성 전 및 사전등록 전)에는 다른 요양 기관에서 1단계를 다시 시작할 수 있으며, 이 경우 해당 진료 과정에서 발생하는 진찰료와 검사비(방사선 촬영료 등)를 행위별 수가로 청구하시면 됩니다.

또한 환자의 귀책사유가 아닌 A병원의 폐업 등의 사유로 연속하여 진료진행이 불가능한 경우, 환자는 중단사유에 대한 증빙서류를 공단(지사)에 제출한 후 B병원으로 이동하여 처음부터 건강보험 레진상 완전틀니 시술을 받을 수 있습니다.

Q7

난이도 레진상 완전틀니 제작이 필요하거나, 해당 환자를 타 병·의원으로 의뢰할 경우, 진료비용은 어떻게 산정하나요?

(고난이도) 난이도와 상관없이 동일 비용 산정, 타 기관 의뢰 시 진찰료 등 산정 가능

레진상 완전틀니 대상자가 고난이도 환자라 하더라도, 난이도에 따라 틀니 비용이 다른 것은 아닙니다. 고시된 수가에 따라 동일한 비용을 청구해야 합니다. 또한, 레진상 완전틀니 제작을 위해서 내원한 환자가 고난이도 등의 환자로서 해당 병원에서 제작이 불가능하여, 해당 환자를 레진상 완전틀니 급여대상자로 등록하지 않고 타 병·의원으로 의뢰하는 경우, 당일 진찰료 산정은 가능합니다. (Q6의 두 번째 단락과 동일)

Q8

입원환자가 협진 등의 형태로 치과 외래에서 레진상 완전틀니를 제작하거나, 산정특례(희귀난치, 중증암 등) 환자가 특례 적용 질환 진료 당일 레진상 완전틀니 제작 시, 진료비용 청구는 어떻게 하나요?

<10면에 계속>