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(복합진료) 입원·외래 구분 없이 본인부담률 50% 적용, 각각 분리청구

국민건강보험법 시행령 개정([별표 2] 제3호 바목 신설)에 따라 레진상 완전틀니 시술 시에는 입원 / 외래 구분 없이 해당 요양급여비용 총액의 50%를 환자 본인이 부담하게 되므로, 입원 중 타과(치과) 협진 등을 통해 외래 진료가 이루어지는 경우, 명세서를 분리하여 청구하여야 하며, 틀니비용 이외에 협진료 등의 비용을 별도로 부담시킬 수 없습니다.

* 입원 진료분 20%, 레진상 완전틀니 비용 50% 본인부담 징수 후 각각 분리 청구
또한, 산정특례 환자가 특례 적용 질환 진료 당일 레진상 완전틀니 치료를 받는 경우, 틀니 시술은 특례 적용 대상이 아니므로 특례적용 대상 진료와 명세서를 분리하여청구해야 합니다.

* 특례 질환 관련 진료분(중증 암 : 5%, 희귀난치 : 10%), 레진상 완전틀니 비용 50% 본인부담 징수 후 각각 분리 청구

Q9

레진상 완전틀니 요양급여비용 청구방법은 어떻게 되나요?
(청구방법) 레진상 완전틀니 상병(K08.1) 등록번호 11자리 기재

레진상 완전틀니 급여대상 환자 상병코드는 한국표준질병사인분류의 K08.1(사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실)을 주상병으로 통일하여 기재 / 청구합니다. 공단 사전등록제 시행에 따라 레진상 완전틀니 시술 대상자의 등록번호가 11자리로 부여되는데, 현행 산정특례대상자 등록번호 명세서 특정내역 코드인 MT014의 명칭을 변경(등록번호)하여 레진상 완전틀니 해당 상병(K08.1)으로 진료를 받은 경우에 등록번호(11자리)를 기재하여야 하며, 상악 또는 하악을 각각 기재하되, 오기나 누락 등은 지급불능 처리됩니다.

※ 구성 체계

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시술   틀니     등록        일년번호(7)
부위   종류     년도(2)

시술부위 : 상악(1), 하악(2)
틀니종류 : 레진상 완전틀니(1), 임시틀니+레진상 완전틀니(2), 부분틀니(3)
등록년도 : ‘시술시작일(1단계진료일)’의 연도 두자리
일련번호 : 등록 순으로 번호 자동부여

* 공단 사전등록번호가 시술 악별로 나누어 구분한 것은 진료 악별 청구형태 및 시술 전후의 처치의 차이를 고려하여 구분한 것으로 양악인 경우 등록번호가 상악, 하악 2개의 번호가 부여되며, 요양급여비용 청구는 명세서 특정내역 코드 MT014에 2개의 등록번호를 기재하여 청구하면 됩니다.

각 진료단계별 진료비는 ‘건강보험 행위 급여 / 비급여 목록 및 급여 상대가치점수’ 제1편제2부제18장 치과의 보철 영역을 참고하여 진료단계별 부분 포괄수가 적용에 따라 각 단계별로 정한 점수(비용)에 따라 본인부담금을 수령하며 요양급여 비용 또한 각 단계별 종료시점에 청구합니다.

Q10

레진상 완전틀니 수가 [산정지침]에 의하면, 사용한 치료재료, 약제, 진찰료가 포함되어 진찰료를 별도 산정할 수 없다고 하는데, ‘진찰료 총액’을 본인 부담하는 상급종합병원의 경우는 진찰료를 어떻게 산정하나요?

(상급종합병원의 진찰료 산정) 진찰료 총액 산정 불가능

국민건강보험법 시행령 개정([별표 2] 제3호 바목 신설)에 따라 제1호 및 제2호에서 정하는 규정에도 불구하고, 요양기관 종별 및 입원·외래 구분 없이 ‘완전틀니 해당 요양 급여비용 총액의 50%를 부담’ 하도록 한 바, 상급종합병원에서 레진상 완전 틀니 시술을 한 경우에도 동일하게 진찰료를 별도 부담시킬 수 없습니다.

또한, 상급종합병원에서 레진상 완전틀니 시술만 이루어진 경우, 접수 시 진찰료 개념으로 수납한 ‘진찰료’는 환자에게 환불 조치하여야 합니다.

Q10-1

선택진료의사가 레진상 완전틀니를 시술할 경우, 각 단계별 진료비에 대하여 선택진료비를 어떻게 산정하나요?

(선택진료비 산정) 1단계는 ‘검사’, 2~5단계는 ‘처치’ 항목으로 적용

레진상 완전틀니 제작은 5단계별 진료가 이루어지도록 정해져 있으며, 1단계는 주로 방사선검사 등의 진단·치료계획이며, 2~5단계는 인상채득부터 의치장착·조정까지 주로 처치 항목으로 구성되어 있습니다.

따라서 선택진료에 관한 규칙에 따라 추가비용징수 자격이 되는 진료담당의사가 레진상 완전틀니를 진료한 경우, 동 규칙 제5조제3항 [별표] ‘추가비용을 징수할 수 있는 선택진료의 항목과 추가비용의 산정기준’에 따라 1단계는 ‘검사’항목, 2~5단계는 ‘처치’ 항목으로 적용하여 추가비용을 산정할 수 있습니다.

사전등록제

Q11

레진상 완전틀니 급여적용을 위해서 시술대상자를 사전에 등록해야 하나요?

(등록절차) 환자 동의 및 건강보험 틀니 대상자 등록

‘12.7.1일부터 틀니 중복급여 예방 등을 위해서 건강보험 틀니 대상자 사전등록제(건강보험공단 홈페이지-요양기관 정보마당)가 시행됩니다.

병·의원에 내원한 환자를 진찰한 후 레진상 완전틀니 시술 대상자로 확정되면, 환자의 진료 동의와 함께 치과 병·의원에 비치된 ‘건강보험 틀니 대상자 등록 신청서’를 작성하여야 합니다.

* [공단 홈페이지(www.nhic.or.kr), 정보공개/서식자료실/보험급여/틀니 관련 서식], [요양 기관정보마당 홈페이지(http://medi.nhic.or.kr)/업무안내/보험급여/틀니관련서식]을 확인 및 다운로드 가능

작성된 신청서를 병·의원이 직접 전산 입력하거나, 환자가 직접 공단(지사, 출장소)에 제출(방문, FAX, 우편)하여 대상자 등록번호를 부여받으면 등록이 완료되어 보험급여가 가능합니다.

* 환자가 ‘건강보험 틀니 대상자 등록신청서’를 공단에 제출하는 경우, 반드시 원본을 제출하며, 팩스로 신청 시 대상자의 신분증 사본을 첨부하면 원본 생략이 가능함. 등록신청서상 개인정보에 관한 사항은 본인 서명이 필수적이며, 불가피하게 대리인이 신청하는 경우에는 사전에 수진자 본인의 서명(날인)을 받아 제출하여야 함.

대상자 판정 → 시술동의 등록신청 → 등록결과 → 시술
병·의원            환자                        공단          병·의원

* 환자내원→진료→틀니시술동의→‘요양기관정보마당’ 홈페이지(http://medi.nhic.or.kr) 법인 인증서로 로그인〔수진자 자격조회→등록여부확인→등록신청서 작성→ 대상자 등록 신청→대상자 등록 결과(등록번호)확인〕→틀니(1단계)시술 시작

(변경·해지 절차) 틀니 대상자 변경 및 해지 확인

이미 틀니 대상자로 등록된 자의 변경·해지사유가 발생한 경우, ‘건강보험 틀니 대상자 변경 및 해지 신청서’에 인적사항과 변경·해지 사항 및 그 사유를 기재한 후, 신분증, 관련 입증서류를 첨부하여 환자본인이 공단 지사(출장소)에제출하면 대상자 변경·해지 처리가 가능합니다.

Q12

레진상 완전틀니 시술 전, 대상자 등록 시 확인할 사항 및 진료단계 중 입력이 필요한 사항은 무엇인가요?

(입력사항) 시술 전 대상자 등록여부 확인, 시술시작 단계 일자 입력

틀니 시술 전 대상자의 등록여부를 확인하여야 하며, 기 등록자는 [등록번호, 시술부위, 틀니 시작일, 등록요양기관기호]가 확인 가능합니다. 건강보험 틀니 대상자 입력 시 필요한 사항은 수진자 주민번호, 시술부위, 틀니 종류, 1단계 시술시작일, 담당의사 성명, 면허번호, 요양기관기호 등입니다.

<다음호에 계속>

7월 시행 노인틀니 급여화 Q&A
치협 홈페이지(www.kda.or.kr) → 치과의사 회원전용 → 각 위원회 → 보험위원회 → 건강보험홍보실