신동렬 원장의 지상강좌

근관 세정 및 성형, 어떻게 할 것인가?

연 재 순 서
1. 근관 세정 및 성형, 어떻게 할 것인가?
2. Profile, ProTaper, Mtwo를 이용한 근관성형
3. ProTaper와 Profile, Mtwo, PathFile의 hybrid technique
4. New concept – Reciprocation motion를 이용한 Ni-Ti file system
5. Root canal instrumentation과 obturation의 apical limit에 대하여

5. Root canal instrumentation과 obturation의 apical limit에 대하여

흔히 근관장 측정이라고 이야기 하지만 엄밀히 말하면 여러 방법을 동원해서 근관장을 결정하는 것이라 할 수 있습니다.
근관장은 근관확대부터 시작해서 근관충전까지, 확대의 길이와 충전의 길이를 정해주는 중요한 요소 입니다.
하지만 불행하게도 근관장이라는 부분은 근관치료 영역에서 주로 다루어지는 논쟁거리 중 하나입니다.
따라서 제가 이번 연제를 통해 말씀 드리는 것 중에는 개인적인 의견도 많이 들어가 있을 수밖에 없겠습니다.
개인적으로는 근관장의 0.5mm 이하의 값까지 생각하고 그 값의 차이가 여러 가지 상황에 따라 달라질 수 있다는 약간의 이론적 근거를 유념하시는 것에 대해 별로 탐탁지 않게 생각합니다.
예를 들어서 근관장을 18.7mm, 19.4mm 식으로 차트에 기록하시는 선생님이 계신 데요. 이러한 것을 볼 때마다 “마이크로미터로 측정한 후, 도끼로 찍는 것이 임상의 아이러니이다.” 라는 말이 기억하곤 합니다.
너무 가혹하게 숫자나 기구의 사용에 민감하기보다 좀 더 중요한 것에 집중하셨으면 합니다. 예를 들자면 길이보다는 먼저 근관을 놓치지 않거나 canal blockage 등을 만들지 않는 것이 더 중요할 것입니다.

1. 어디까지 확대하고 충전해야 하는 가?

 치근을 orifice부터 apical foramen까지 확대해서 생각한다면 큰 원뿔 하나와 작은 원뿔 하나가 원뿔의 꼭지점을 맞대면서 서로 만나고 있는 양상입니다.  
 결국 이 원뿔들의 꼭지점이 “apical constriction”, “minor apical diameter”가 되게 됩니다. 즉 근관에서 가장 좁은 지점이 되는 것이죠.
조직학적으로 볼 때 가장 정확한 apical limit은 CDJ(cementodentinal junction) 입니다. CDJ는 pulp tissue가 끝나고 periodontal tissue가 시작되는 부위이기도 하기 때문에 더더욱 apical limit의 의미가 부합된다고 할 수 있겠습니다.
또한 CDJ의 위치는 apical foramen, 즉 치근의 외측면에서 평균적으로 0.5mm 떨어져 있습니다. 우리가 전기근관장측정기(EAL)를 사용할 때 apical mark에서 0.5mm를 빼라고 하는 것은 이러한 것에 근거하고 있습니다.
하지만 애석하게도 CDJ는 임상적으로 찾을 수 없을뿐더러 apical constriction과 완전히 일치하지 않습니다. 거기에다가 치아마다, 치아의 부위마다 약간의 차이가 있습니다. 오히려 임상적으로 찾을 수 없는 부위라는 것이 다행인 것 같습니다.

제가 가장 좋아하는 원칙은 가장 좁은 부위까지 하라는 것입니다. 이 부위는 아마도 blood supply가 가장 적은 부위가 될 것입니다. 따라서 이 부위 하방은 완전히 처치가 되지 않는다 하여도 인체의 치유능에 의해 치유가 될 수 있을 것입니다.
또한 Apical constriction도 여러 개가 있거나 때때로 없는 경우도 있고, apical ramification을 가지고 있는 경우도 있기 때문입니다.

2. 임상적으로 근관장을 결정하는 방법

임상적으로 근관장을 결정하는 방법은 다음과 같은 방법이 있습니다.
Radiograph
Electric apex locators
Tactile sensation
The presence of homebody fluids on paper point Knowledge of root morphology

 CDJ는 일반적으로 치근첨에서 평균적으로 1mm 떨어져 있다고 알려져 있습니다(Weine, 1982). 흔히 방사선 사진에서 보이는 치근첨에 길이에서 1mm를 빼라고 하는 것은 이러한 이유 때문입니다. 
 여기에 환자의 sensation이 추가로 들어갈 수도 있겠지만 일반적인 근관치료 중에는 절대 사용하지 않는 것이 좋습니다. 혹시 남은 잔존치수 등으로 인해 근관장이 짧아지는 경우가 많이 있기 때문입니다. 오히려 마취를 하고 진행하는 것이 환자의 통증 등을 신경 쓰지 않고 명확하게 할 수 있는 방법입니다. 아무래도 환자가 통증을 호소하면 더 짧게 하게 되니깐요.
간혹 치근단 부의 치근파절 시 상방 부가 괴사되어 하방을 제외하고 근관치료를 하는 경우에 마취 없이 사용하시거나, revascularization을 통해 미성숙치아의 치료를 하는 경우에만 한정적으로 사용하셔야 합니다.
이러한 방법 중, 어느 하나만 골라서 사용하시라는 것이 아닙니다. 이러한 방법들을 모두 동원해서 명확한 근관장을 결정하는 것이 좋습니다.
또한 근관장은 한번 측정하고 끝나는 것이 아니라 충전 직전까지도 재확인하고 근관형성 중 그 값이 맞지 않다면 변경해야 하는 것입니다.