<10면에 이어 계속>

Q9 7월부터 급여가 적용되는 치석제거는 연간 1회에 한하여 적용되는데, 연간 1회 기준 및 횟수초과시 비용은?

▶연간 기준은 매년 7월부터 다음해 6월

1년의 기준은 매년 7월부터 다음 해 6월까지입니다. 만약, 올해 7월에 치석제거를 받은 성인은 내년 6월까지는 보험적용 치석제거를 받을 수 없지만, 내년 3월에 치석제거를 받고 다시 7월에 보험적용 치석제거를 받을 수 있게 됩니다.

보험적용을 받았는지 여부는 방문하시는 치과병의원에서 국민건강보험공단 요양 기관 정보마당에서 확인하게 되며, 연 1회를 초과하여 후속처치 없는 치석제거를 시술받는 경우에는 비급여 대상입니다.

▶만 20세 이상, 연간 1회 급여 적용(연 1회 초과 시 본인이 부담)
금번 신설될 전악 치석제거는 만 20세 이상에 대하여 연 1회 급여 적용을 하며, 이는 통상적으로 후속 치주수술이 연결되지 않는 성인환자의 경우, 치석제거의 시술 주기를 6개월~2년간 1회가 적정한 것으로 확인되어, 연 1회에 한하여 급여 적용하게 되었습니다.

따라서, 연 1회를 초과하여 전악 치석제거를 시술받는 환자의 경우는 그 비용을 환자가 부담하여야 합니다.

Q10 치석제거 등록절차는 어떻게 되나요?

▶(등록 절차) 치석제거 급여횟수 조회 및 시술일 등록

후속처치가 없는 전악 치석제거 시술을 받기위해 치과 병·의원에 방문하였을 경우, 요양기관은 해당 환자의 급여대상여부(만 20세 이상, 치석제거만으로 치료가 종료는 경우)를 확인하고, 대상자로 확인되면, 국민건강보험공단 시스템(요양기관정보마당)을 통하여 해당 환자의 치석제거 급여 횟수를 확인합니다.

치석제거를 위해 처음 내원한 환자는 개인정보동의서(본인서명 필수)를 받고, 등록시스템에 개인별로 시술일을 등록한 후 시술을 시작합니다. (‘개인정보동의서’는 치석제거를 위해 요양기관에 처음 내원한 경우 1회 받습니다.)

환자의 개인정보동의서는 건강보험 적용 횟수 초과로 인한 환수 등 사후에 발생할 수 있는 문제를 예방할 수 있도록 다른 치과 병·의원에서 치석제거 급여여부를 확인하는 것에 동의하는 것입니다.

※ 시술일에 전산등록하지 않을 경우, 차후에 타 요양기관에서 먼저 등록한다면 시술한 부분에 대한 급여비용은 지급받을 수 없습니다.

치석제거 시스템 조회 결과 치석제거에 대해 급여적용이 가능할 경우, 수진자 본인에게 건강보험 적용이 가능함을 안내하고, 만약 급여횟수가 남아있지 않아 급여적용이 불가능하다면 비급여로 적용해야 하므로 관련 내용을 설명하고 원할 경우 별도의 등록없이 시술하면 됩니다.

※ 인터넷 이용이 불가할 경우, 공단(지사)에 조회 및 시술일 등록을 요청합니다. 등록여부 조회는 전화로도 가능하며, 시술일 등록은 공문으로 요청하면 공단(지사)에서 등록 처리합니다.

Q11 치석제거 등록 취소 방법은?

▶(취소) 당일은 치과 병·의원에서 취소 가능, 당일 이후는 지사요청

착오등록 등으로 등록내역 취소가 필요한 경우, 당일 입력한 내용에 대해서는 치과 병·의원에서 ‘요양기관정보마당’을 통해 등록내역 ‘삭제’가 가능합니다.

* 등록내역에 대한 변경은 불가합니다.

그러나, 등록 당일이 경과한 경우에는 국민건강보험공단(지사)으로 요청해야 하며, 이 때 ‘치석제거 등록내역 취소신청서’를 제출해야 합니다. 시술 및 청구가 진행된 이후에는 ‘취소’처리가 불가합니다.

※ 취소신청서 서식 다운로드 가능
[국민건강보험공단(www.nhis.or.kr)/정보공개/서식자료실/보험급여/치석제거관련서식]
[요양기관정보마당(http://medi.nhis.or.kr)/업무안내/보험급여/보험급여/치석제거건강보험적용]

Q12 종전 급여 항목의 치석제거의 경우, 장애인 환자에게 시술 시에는 별도 가산을 인정하였는데, 금번 신설된 전악 치석제거도 장애인 환자에게 진료 시 동일하게 적용되나요?

▶시행일)2013.7.1일 부터 등록 장애인이 전악 치석제거만으로 종료된 경우에도 치과진료 가산 확대

등록 장애인의 치과 의료 접근성을 제고하고 장애인 치과 진료 수가의 현실화를 위하여 ‘12.10.1일부터 등록 장애인의 치과진료 시 진료수가의 가산을 확대 한 바 있습니다.

이는 장애인에 대한 치과 진료 시 비장애인에 비하여 별도의 시설 및 장비 등이 추가로 소요되는 반면, 진찰료를 제외하고는 비장애인과 동일한 수가가 적용 되는 현실을 고려, 이를 개선한 것으로서, 처치 수술료 중 소아가산이 적용되 는 14개 항목과 치주질환 예방에 큰 효과가 있는 치석제거를 포함하여 소정점수의 100% 가산을 인정받도록 개선한 바 있습니다.

따라서, ‘13.7.1.부터는 장애인으로 등록되어 있는 뇌병변 장애인, 지적장애인,정신장애인, 자폐성장애인이 후속 치주치료없이 전악 치석제거만으로 종료된 경우, 기존 치석제거와 동일하게 소정점수의 100% 가산 적용이 가능합니다.

※ 만 20세 이상 등록 장애인(뇌병변 장애인, 지적장애인, 정신장애인, 자폐성장애인)이 전악 치석제거를 실시한 경우

Q13 교정장치 부착 및 보철물 장착 이후 치석이 발생되는 환자에게 전악 치석제거를 실시한 경우에도 보험 적용이 가능한가요?

▶교정장치 부착 및 보철물 장착 이후 치주질환으로 치석제거 시 급여 적용 가능

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 예방 목적의 치석제거는 비급여 대상이나, 이들 중 ‘치아 교정 및 보철을 위한 치석제거’는 치아의 교정 및 보철을 제작하기 전에 구강 상태를 깨끗이 하기 위하여 실시하는 Oral prophylaxis 개념의 치석제거로서 교정장치 부착 및 보철물 장착 이후 발생한 치주질환에 대하여 전악 치석제거를 실시한 경우에는 그 정도에 따라 종전 급여 항목의 치석제거(U2232, 차-23-1 치석제거 가. 1/3악당) 또는 신설된 치석제거(U2233, 차-23-1 치석제거 나. 전악) 산정이 가능합니다.

Q14 신설된 전악 치석제거는 정해진 급여대상 질병코드가 별도로 있나요?

▶해당 치주질환 상병 기재(K05 하단 상병 모두 해당)

신설된 전악 치석제거는 종전 치석제거와 행위가 다른 것이 아니라 그간 비급여로 운영되었된 ‘후속처치 없이 전악 치석제거만으로 종료되는 치석제거’로서, 해당 상병은 종전 급여 항목의 치석제거와 마찬가지로 KCD 상병 분류상의 치주질환 상병 그룹인 K05 하단 상병이면 모두 산정 가능합니다.

<12면에 계속>