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Q 15 전악 치석제거만으로 치료가 종료되는 만 20세 이상의 환자가 본인의 시간문제로 7.3일은 상악만 치석제거를 하고, 다음날(7.4.) 내원하여 하악의 치석제거를 실시하여 이틀에 걸쳐 치석제거가 종료되는 경우에는 신설된 치석제거를 마지막날에 청구하면 되나요?

▶각 실시 날짜별로 신설된 수가 코드(U2233) 0.5씩 2회 산정

치석제거는 통상 당일에 실시함을 원칙으로 하나, 환자 개인의 사유(시간, 전신 쇄약 등)로 인해 부득이 이틀에 나누어 치석제거를 하게 되는 경우에는 각 실시 날짜에 따라 0.5회씩 2회 산정하시면 됩니다.

다만, 타 요양기관의 산정내역 비교 이러한 시술 형태가 많은 경우에는 환자의 내원일수를 증가시키는 결과를 초래할 수 있으므로, 환자 상태 및 의학적 타당성 등을 고려하여 적정성 여부를 판단할 수 있습니다.

따라서, 요양기관은 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 요양급여를 실시하되, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 실시할 수 있도록 협조하여 주시기 바랍니다.

Q16 상악무치악 환자로 완전틀니를 장착한 환자가 하악 잔존치아인 2개 치아를 치석제거 후 부분틀니 제작 시 치석제거는 어떻게 청구하나요?

▶종전 급여항목의 수가 코드(차-23-1 가. 치석제거 1/3악당, U2232)0.5회 산정

1~2개 치아에 치석제거를 시행하는 경우에는 세부사항 고시 2007-92호 (2007.11.1. 시행)에 따라 차23-1 치석제거 소정점수의 50%를 산정토록 한 바, 후속 치주치료가 없더라도 1~2개 치아에 치석제거를 하는 경우에는 부분 치석 제거로 간주하여 동 산정기준에 따라 50%를 산정하시면 됩니다.

Q17 신설된 전악 치석제거 시행 이후 6개월 이내에 내원하여 치근활택술 또는 치주소파술과 같은 치주치료가 필요한 경우, 치석제거를 또 실시하여야 하나요?

▶치석제거 실시없이 치근활택술 및 치주소파술 산정 가능

전악 치석제거 시행 이후 6개월 이내에 내원하였는데, 치주 관리 상태가 양호 하지 못하여 당초 치석제거 실시 때와는 달리 치근활택술 또는 치주소파술이 필요한 경우, 환자 치주 상태에 따라 치석제거 실시 여부를 결정하면 됩니다.

따라서, 반드시 치석제거를 재 실시할 필요는 없습니다.

Q 18 신설된 전악 치석제거는 반드시 파노라마 촬영과 치주낭측정검사를 동반하여야 하나요?

▶파노라마 촬영 및 치주낭측정검사 실시 없이 전악 치석제거 산정 가능

파노라마는 전반적인 구강 상태 및 치조골 소실 정도를 판단하기에 유용한 자료이나, 치석의 침착 여부가 육안으로도 확인이 가능한 경우라면 신설된 전악 치석제거를 실시하기 위하여 반드시 전제되어야 할 필요는 없습니다.

치주낭측정검사 또한 탐침을 통하여 치주낭의 깊이를 측정하여 치주질환의 정도를 확인하기 위하여 유용한 검사이나, 전악 치석제거를 실시하기 위하여 반드시 동반될 필요는 없으며, 환자 상태 및 의학적 필요성에 따라 적절히 산정하시기 바랍니다.

Q19 같은 해에 후처치가 필요한 종전 급여 항목의 치석제거 후 6개월 이후 내원하여 후속처치가 필요없는 전악 치석제거 시에도 보험 적용이 가능한지? 순서가 바뀐 경우도 산정 가능한지?

▶치의학적 소견에 따른 필요성이 있는 경우, 산정 가능

금번 확대된 치석제거는 그간 급여인정기준(세부사항 고시)에 따라 종전까지 비급여로 운영 중이었던 ‘전악 치석제거만으로 종료된 치석제거’가 급여 확대 된 것으로서, 치주질환 치료를 전제로 한 전악 치석제거(종전 급여) 이후 치의 학적 소견에 따른 필요성이 있어 후속 처치 없이 전악 치석제거만으로 종료되는 치석제거를 한 경우라면 같은 해에도 산정은 가능합니다.

또한, 치주치료를 전제로 한 치석제거의 경우, 동일 부위에 재실시하는 치석제거에 대하여 실시 기간별 급여 인정기준(고시 제2005-61호, ‘05.9.15. 시행)을 정하고 있으나 금번 확대된 치석제거는 만 20세 이상 연 1회에 한하여 제한하고 있으므로, 치주치료를 전제로 한 치석제거 이후 전악 치석제거만으로 종료되는 치석제거를 실시하는 경우의 실시 간격은 별도의 제한 규정을 두고 있지 않습니다.

다만, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 요양급여의 일반원칙에 따르면, 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 경제적으로 비용 효과적인 방법으로 행하도록 규정하고 있으므로, 환자의 상태 및 의학적 타당성 등을 고려하여 적절히 산정하시기 바랍니다.

Q20 국민건강보험공단 검진을 실시하면서, 치석제거(스케일링)를 한 경우 진찰료 산정이 가능한가요?

▶초진(또는 재진) 진찰료의 50% 산정 가능

현행, 보건복지부 고시 제2012-153호(‘12.12.1.)에 따르면, 「국민건강보험법」제52조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가 치점수」에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우, 해당 진찰료는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하여야 합니다.[건강보험심사평가원 홈페이지(http://www.hira.or.kr) →기준법령 → 급여기준 → 고시에서 조회 가능]

Q21 [의료급여] 2013.7.1일 시행하는 치석제거 의료급여 적용 내용 중 건강보험과 다른 점은?

▶(건강보험과 차이) 본인부담률, 이용절차 등

의료급여 환자의 치석제거 내용 중 상당 부분(적용기준, 급여항목, 치석제거 비용, 비용청구 등)은 건강보험과 동일합니다. 그러나 본인부담률, 의료급여기관 이용절차, 치석제거 등록내역 취소 절차 등에서 건강보험과 차이가 있습니다.

▶(본인부담금) 의료급여 기본 본인부담금 적용

의료급여 치석제거 진료 시에는 의료급여기관 유형에 따라 1종은 1천원~2천원, 2종은 1천원 또는 15%의 본인부담금을 수급권자에게 청구하면 되고, 건강생활유지비 차감이 가능합니다.

▶(등록방법) 건보와 동일

건강보험 가입자와 동일하게 요양기관정보마당(회원서비스-의료급여 치석제거 조회등록)에서 급여이력 조회하여 급여 가능한 경우, 수급권자로부터 개인정보제공동의서 수령 후 등록을 하시면 됩니다.

▶(의료급여기관 이용) 의료급여 일반원칙 준용

의료급여 치석제거 시술 및 치료 시에는 기존 의료급여 진료절차(1차→2차→3차)를 준수해야 하므로, 수급권자는 우선 1차병의원(치과)에 방문하여 치석제거 진료를 받아야 합니다. 또한, 선택병의원 지정자의 경우 선택병의원을 우선 방문하여야 하고, 치석제거가 필요한 경우 의료급여의뢰서를 발급받아 치과병의원을 방문하여야 합니다

▶(등록내역 취소) 등록당일은 의료급여기관에서 등록일 이후는 시군구에서 처리

등록당일 취소 시에는 의료급여기관에서 처리 가능하나, 등록일 이후부터는 시군구청에 취소 요청을 하여야 합니다. 의료급여기관에서 ‘의료급여 치석제거 등록내역 취소 신청서’를 작성하여 수급권자 거주지 관할 시군구청에 제출(방문·우편·팩스)하면, 시군구청에서 내용 확인 후 취소 처리(변경처리 없음)합니다.

▶(진료확인번호) 진료과목, 상세진료과목 입력

의료급여 치석제거 진료 시에는 기존 의료급여 진료절차에 따라 진료승인번호를 요청하고, 건강보험심사평가원으로 진료비를 청구하시면 됩니다. 진료확인번호 요청 시 진료과목(98, 치과), 상세진료과목(00, 치과통합)을 입력해야 하고, 건강생활유지비 차감이 가능합니다.

다만, 요양기관정보마당에 등록된 치석제거 정보는 건강보험심사평가원으로 전송되므로, 진료비 심사 시 등록 정보가 없는 치석제거 청구 건은 심사조정 됩니다.

따라서, 신설된 전악 치석제거는 국민건강보험공단의 해당 시스템의 사전등록 절차를 거친 후 진료비를 청구하여야 하고, 전악 치석제거 청구 시 별도의 특이사항을 기재하실 필요가 없습니다.