면허번호 누락 진료비 청구
9월부터 ‘심사 불능’ 처리

8월 계도 종료 … 회원 주의 당부

7월 진료분부터 면허번호 기재가 전면 시행된 가운데 오는 9월 진료분부터는 요양기관이 면허정보를 누락하거나, 미신고 인력의 면허정보로 진료비를 청구할 경우 명세서 ‘심사불능’ 등의 불이익을 받을 수 있으므로 주의가 요구된다.

건강보험심사평가원(이하 심평원)은 7월 진료분부터 면허번호 기재가 전면 시행됨에 따라 계도기간(7~8월)을 거쳐 오는 9월 진료분부터 명세서 착오기재 시 ‘심사불능’ 처리한다고 지난달 25일 밝혔다.

요양기관은 보건복지부 ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서시식 및 작성요령’ 고시에 따라 7월 진료분부터는 주상병내역과 진료(조제투약)내역의 진찰료, 전액본인부담 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD), 마취통증의학과 전문의 초빙료 및 약국의 조제기본료에 의·약사 면허종류 및 면허번호를 기재해 청구해야 한다. 

이는 요양급여 행위와 청구에 대한 책임성을 보다 강화하기 위한 조치로서 대상 명세서는 의·치과, 한방, 보건기관(보건진료소 제외), 정신건강의학과 정액, 약국, 질병군명세서 등으로 정보통신망과 전산매체, 서면청구 등 모든 매체가 이에 해당된다.

심평원이 지난달 18일까지 모니터링한 결과에 따르면 7월 진료비 청구기관 2512개 기관 중 13.3%(334곳), 명세서 198만2000건 중 3.18%(6만3000건)에서 면허정보를 누락하거나 미신고 인력을 기재하는 것으로 나타났다.

심평원은 “면허정보에 대한 기재오류 점검은 요양기관에서 심평원에 신고한 의·약사 현황과 청구명세서 기재내역을 연계해 점검하므로 해당 요양기관의 인력 신고가 정확하게 됐는지를 확인할 필요가 있다”며 “앞으로도 이 제도가 안정적으로 정착될 수 있도록 계도기간 지속적인 모니터링을 실시하고, 안내함으로써 미신고 인력 기재 등으로 인한 요양기관의 불이익이 예방될 수 있도록 노력할 것”이라고 전했다.

신경철 기자 skc0581@kda.or.kr