3시간 뒤, 의사는 아직 뽑아야 할 치아가 여섯 개나 남아 있었지만 오늘은 더 이상 뽑을 수 없다고 말했습니다. 이미 켈시에게 마취제 노보카인(Novocain)을 그날의 최대치까지 투여했기 때문이었습니다.

아스펜 덴탈은 켈시 씨를 한때 회사에 소속돼 일했던 의사에게 보냈습니다. 제시카 로슨 의사는 켈시 씨를 검진한 뒤, 윗니를 모두 뽑을 필요가 없다고 진단했습니다. 엑스레이 사진을 본 프로그램의 고문 치과의도 그녀의 진단에 동의했습니다.

제시카 로슨은 직접 ‘아이오와 치과 위원회(the Iowa dental board)’에 편지를 썼습니다.

“짧은 기간이었지만 에스펜 덴탈에서 일했던 의사로서 저는 그곳에서 어떤 의료 서비스가 제공될 수 있는지 잘 알고 있습니다. 특히 의사가 회사가 요청하고 기대하는 치료 대신 스스로 판단해 적절하다고 생각하는 치료를 제공하기 위해 실장 등과 대립하는 것을 두려워한다면 문제는 더 심각해질 수 있습니다.”

어떻게 이런 일이 벌어진 걸까요? 답은 바로 폰타나가 “게임 테이프”라고 부른 한 문서에 있습니다. “게임 테이프”란 스포츠 용어로서 감독들이 경기가 끝난 뒤 팀의 부족한 부분을 개선하기 위해 분석하는 경기 테이프를 말합니다.

우리는 한 아스펜 덴탈 지점에서 극비리에 “게임 테이프”를 입수했습니다. “게임 테이프”를 보면, 각 의사에게 할당되는 치료 목표치와 신규 환자들이 아스펜 덴탈의 사업 방식에 비판적인 이유 등이 아주 자세히 나와 있습니다. 켄터키 오웬스보로 지역의 이 지점에서 신규 환자들에게 청구되는 평균 견적서는 총 2천7백 달러입니다. 그러나 목표치는 거의 두 배인 4천6백 달러에 이릅니다.

따라서 우리가 확인한 바와 같이, 아스펜 덴탈의 의사와 직원들은 신규 환자들의 지갑을 열어야 한다는 압박을 엄청나게 받고 있습니다. 이런 압박은 애초 사업 모델에 포함돼 있는 것입니다.

시카고 인근의 아스펜 덴탈 지점을 운영하는 헤서 헤인스(Heather Haynes) 씨는 밤마다 회사의 사업 전략이 윤리적인지 고민하느라 잠을 못 이룹니다. 그녀는 자기가 판매해야 하는 치료가 정말 필요한 것인지 회의적입니다. 거의 모든 환자들이 값비싼 “고급 스케일링”을 받아야 한다는 진단을 받고, 심지어 헤인스 씨도 같은 진단을 받았습니다. 그러나 헤인스 씨는 그 진단을 믿지 않고 자기가 있는 지점에서 치료받기를 거부했습니다.

헤인스 씨는 목표치를 반복해서 달성하지 못한 실장들은 해고당하기 일쑤라고 말합니다. 실제로 헤인스 씨도 그렇게 해고를 당했습니다.

미국의 체인형 치과 중에는 다른 사업 모델을 추구하는 곳도 있습니다. 이 치과는 저소득층 가정 출신 아동들을 치료합니다. 미국에는 저소득층을 위한 공보험 메디케이드(Medicaid)가 있습니다. 제가 충격을 받은 통계는 최근 경기 하강 국면에서 전국 아동의 약 절반 가량이 메디케이드의 혜택을 받았다는 것입니다.

메디케이드를 만든 곳은 의회이지만 실제 집행하는 곳은 주 정부입니다. 주 정부가 의사들에게 지급하는 금액은 제 각각입니다. 대부분의 주에서 메디케이드는 사보험보다 적은 돈을 지급합니다. 아주 현격한 차이가 나는 경우도 있습니다.

메디케이드의 혜택을 받는 아동을 전문으로 치료하는 체인형 치과는 사보험과 지급액이 별 차이가 없는 주에서만 영업을 합니다. 아스펜 덴탈은 메디케이드 환자들을 받지 않습니다. 그러나 이 아동 전문 체인형 치과들도 평생 치과에 가 본 적 없는 사람들을 집중 공략한다는 아스펜 덴탈의 사업 모델만큼은 적극 수용합니다.

스몰 스마일을 조사한 법무부는 이 체인형 치과가 메디케이드를 악용해 반복적으로 불필요한 치료를 해 왔다는 사실을 밝혀냈습니다. 스몰 스마일은 벌금 2천4백만 달러를 내고 문제를 시정하라는 명령을 받았습니다.

또 다른 체인형 치과 ‘쿨 스마일(Kool Smiles)’을 살펴봅시다. 쿨 스마일의 창립자 더그 브라운(Doug Brown)은 긴급 의료원 출신입니다. 이후 구급 서비스를 운영하기도 하지요. 2002년에는 구급 서비스 사업 경험을 활용해 저소득층 가정의 아동을 대상으로 치과를 개업합니다. 첫 지점은 애틀란타에 있었습니다.

 2년 뒤 더그 브라운은 투자처를 찾고 있던 사모 펀드의 전화를 갑작스레 받습니다. 사모 펀드의 투자로 쿨 스마일은 급성장했습니다. 현재 쿨 스마일은 미국 최대의 메디케이드 체인형 치과로 1백29개 지점에서 아동 약 2백만 명을 치료하고 있습니다.

한때 쿨 스마일에서 일했던 사람들은 회사가 통계 추적과 목표치 설정에 엄청나게 집착했다고 증언합니다.

오른쪽 줄을 보면 이 의사의 실적이 상승 곡선에 있는지 하락 곡선에 있는지 알 수 있습니다. 맨 오른쪽 줄은 이 의사의 실적을 나머지 의사들과 비교해서 보여 줍니다.

쿨 스마일은 의사들에게 매출 목표치를 설정한다는 비판을 받자, 사실이 아니라고 주장했습니다.

그러나 이것은 사실입니다. 전 쿨 스마일 직원들이 증언하고 있고 우리가 입수한 기록들이 그것을 입증해 주고 있습니다. 2009년 9월의 한 심사표를 보면, 쿨 스마일의 34개 지점은 목표 매출 달성에 성공한 반면, 24개 지점은 실패했습니다. 우리는 심지어 쿨 스마일이 매출 목표치 달성에 실패한 의사를 해고했다는 쿨 스마일 법무 자문위원의 법정 증언까지 확보했습니다.

쿨 스마일의 의료 행위 중 가장 논란이 되는 것은 썩은 유치를 되살리기 위해 스테인리스 소재의 크라운을 지나치게 자주 사용한다는 점입니다. 제가 방금 보여 드린 심사표에는 쿨 스마일 의사들 각각의 크라운 치료 횟수가 자세히 나와 있습니다.

만약 유치가 대부분 부식됐다면 크라운 치료는 최상의 치료법일 수 있습니다. 크라운이 큰 충전재보다는 내구성이 좋기 때문입니다. 그러나 치아 고유의 법랑질(enamel)이 크라운보다 낫습니다. 또 치과 의료에서 기본 윤리는 가급적 많은 치아를 살리는 것입니다.

부모와 아이들은 반짝거리는 크라운의 외양을 좋아하지 않습니다. 의사들도 중산층이나 부유한 가정의 아이들에게는 크라운 치료를 상대적으로 덜 사용한다는 사실을 인정합니다.

크라운 치료는 충전 치료에 비해 비싸서 의사들에게 이윤이 많이 남습니다. 성인용 크라운은 평생 쓸 수 있도록 맞춤 제작되는 데 반해, 유치용 크라운은 규격화된 크기로 제작돼 의사가 지불하는 원가가 개당 8달러를 넘지 않습니다. 코네티컷 주의 경우, 의사는 충전 치료에 1백 달러 미만을 청구하는 데 반해, 크라운 치료에는 2백30달러를 청구할 수 있습니다.

의사들이 크라운 치료가 충전 치료에 비해 더 쉽고 더 빨리 끝낼 수 있다고 인정하는데도 메디케이드가 크라운 치료에 더 많은 금액을 지급하는 이유는 분명치 않습니다.

우리는 두 개 주의 메디케이드 청구 기록을 입수해 분석해 봤습니다. 우리는 아동이 충치 진단을 받았을 경우, 쿨 스마일 의사들이 다른 치과의들에 비해 크라운 치료를 할 가능성이 크다는 사실을 발견했습니다.

텍사스 주의 9세 이하 아동이 쿨 스마일에서 크라운 치료를 받는 비율과 충전 치료를 받는 비율은 1대1이었습니다. 다른 메디케이드 치과는 이 비율이 평균 1대3입니다. 버지니아 주에서 쿨 스마일에 가는 아동은 다른 치과에 가는 아동에 비해 크라운 치료를 받을 가능성이 두 배 가까이 컸습니다.

쿨 스마일은 이번에도 우리의 조사 결과를 부인했습니다. 그러나 우리 외에도 여러 주 정부에서 쿨 스마일을 조사했고 더 심각한 결과를 얻기도 했습니다.