초고령사회 목전에서 노쇠, 장애, 질병, 사고 등 일상생활 유지가 어려운 노인, 장애인, 정신질환자의 통합지원을 위한 지역사회 통합돌봄법이 제정되었다. 여야 의원이 발의한 7개의 법안을 토대로 입법한 “의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률”로 의료사각지대의 마지막 퍼즐의 완성이다. 한국커뮤니티케어보건의료협의회(대표 임종한)의 공동대표인 필자로서 가슴 벅찬 것은, 노년치의학회(회장 고석민) 20주년 비전선포식에서 (재)돌봄과 미래 김용익 이사장께서도 언급했듯이, 지난날의 입법 과정과는 달리 모든 의료 직역이 참여하였다는 점이다. 이에 필자는 동법에 명문화된 방문 치과진료와 구강관리가 2년 후 잘 시행될 수 있도록 몇 가지 점을 짚어보고자 한다.

통합돌봄법 지향: 수요자 중심 통합돌봄체계 구축
동법 제 1조는 노쇠, 장애, 질병, 사고 등으로 일상생활 수행에 어려움을 겪는 자에 대한 보건의료와 장기요양 및 돌봄에 관한 지원이 통합적으로 연계되어 시행되는 데 필요한 사항과 건강하고 인간다운 생활의 유지와 증진에 이바지하는 것을 규정하고 있다. 즉 노인, 장애인, 정신질환자 등 수요자들이 살던 곳에서 계속해서 건강하고 자립적인 생활을 최대한 유지할 수 있도록 보건의료와 요양, 돌봄 등을 그들 중심으로 통합적 지원이 촘촘하게 제공될 수 있도록 하기 위해서이다.

그 동안은 보건의료, 장기요양, 사회복지 사업들이 수요자의 건강이나 필요도와 무관하게 공급자(사업자) 중심으로 선정됨으로 불명확한 이용체계와 사각지대가 발생했던 것도 사실이다. 이는 보건의료, 장기요양, 사회복지 등을 통합적으로 지원할 수 있는 지자체의 전담조직과 정보시스템이 갖추어 지지 않아 관련 기관과의 서비스 연계 및 정보 공유가 이루어질 수 없었기 때문이다. 이에 초고령화사회에서 통합지원 대상자가 현재 살고 있는 곳에서 계속 거주(Aging in Place)하면서 서비스 제공기관과 정보 공유 및 연계-협력체계를 통해 그들의 복합적인 욕구를 충족시켜 건강한 삶을 최대한 생애말기까지 영위해 갈 수 있도록 지원해 주는 것이 중요하다.

이를 위해서는 지자체가 대상자의 복합적인 필요에 대한 책무를 지고, 국가가 통합지원 대상자의 필요에 대한 행정적, 재정적 지원을 하는 지역사회 통합돌봄이어야 한다. 이를 위해 보건복지부장관은 통합지원에 관한 기본계획을 5년마다 수립하여 시행하고, 지자체장은 중앙 정부의 기본계획에 따라 지역계획을 매년 수립하여 시행할 수 있도록 규정하고 있다. 

또 국가와 지자체는 통합지원 대상자에게 필요한 보건의료, 요양, 돌봄 분야 서비스 확충 및 관련 서비스 연계 강화에 노력하도록 하고 있다. 여기에 의료 등의 통합지원협의체 구성과 운영, 통합지원정보시스템 구축과 운영, 전문인력 양성, 전문기관 지정 등을 통해 통합지원 대상자의 건강관리와 예방, 장기요양, 일상생활돌봄은 물론 돌봄 가족 지원까지도 가능할 수 있게끔 “수요자 중심 통합돌봄체계 구축”에 주안점을 두고 있다.

방문치과진료: 영양 공급과 거동의 한 축인 구강질환관리
동법 제4장 제15조 제1항 1호와 6호에는 치과의사가 의료기관과 대상자의 가정 및 사회복지시설에서 치과진료와 방문구강관리를 제공할 수 있도록 각각 명문화되어 있다. 쉽게 말해 돌봄 노인의 구강질환은 그들의 저작 불편과 이로 인한 영양 결핍은 거동(擧動)과는 직결됨으로 치과의사가 의료기관이나 대상자의 가정 및 사회복지시설에서 구강질환을 포함한 구강관리를 할 수 있게 되었다는 의미이다. 구강질환관리 항목으로는 치아우식 예방을 위한 불소 도포, 도포마취제나 소염진통제 투여에 의한 구강 점막 통증 처치 및 관리, 먹을 때마다 고통을 주는 비가망치아 발거와 날카롭게 튀어나온 잔존 치아 뿌리의 trimming, 잘 맞지 않는 의치의 조정과 수리 등이다. 하지만 통합지원 대상자를 방문하여 구강질환관리를 하기 위해서는 의과, 간호 등 여타 의료 직역과의 협업은 물론 치과진료 장비와 기구 준비 및 밀착 진료보조인력의 지원 등 치과진료의 특성을 고려한 독립적으로 진행되어야 한다는 점이다.

하지만 구강질환관리에 앞서 이들의 투약 관련 내용을 꼼꼼히 살펴보아야 한다. 특히 고려해야 할 약제로는 구강출혈을 피하기 위한 뇌혈관질환자의 항혈전제, 약제 관련 턱뼈괴사(MRONJ)와 관련하여 bisphosphonate 등 골다공증 치료제와 베바시주맵 등 혈관생성억제제, 구강운동조율장애와 관련된 levodopa(도파민 길항제)와 장기 투여(5년 이상) 중인 antipsychotic(조현병) 등이다. 또한 전신약제와 치과약제와의 상호작용도 고려해야 한다.

최근 치과에서 흔히 사용하는 NSAIDs 소염진통제가 이뇨제(고혈압)와 작용하여 신장기능을 저하시킬 위험이 있고, 저용량 아스피린(뇌혈관질환)과도 상호작용하여 소염진통제 효과 감소는 물론 위장관 부작용 증폭과 높은 천식 발생률을 보고하고 있기에 가능하면 NSAIDs보다 타이레놀(해열진통제) 처방이 바람직함을 알 수 있다. 또 독특한 향의 치과재료와 인두로 흘러간 국소마취제는 기관지 천식이나 만성 폐쇄성 폐질환을 악화시킬 수도 있고, 혈관확장제(고혈압)로 인한 갑작스런 자세 변경도 기립성 저혈압을 초래할 수 있어서 주의를 기울여야 한다.

방문구강관리: critical care의 한 축인 구강위생·기능관리
노인의 건조하고 불결한 구강은 흡인성 폐염의 발생률을 높여 결국 사망에 이르게 한다. 다시 말해 이는 돌봄 노인의 구강관리가 요양 재원 일수 및 사망률의 감소와 맞닿아 있음으로 중환자 관리(critical care)의 한 축으로 반드시 시행되어야 함을 의미한다.

먼저 구강을 Chlorhexidine을 묻힌 oral swab(스폰지)이나 헤드가 작은 소아용 칫솔에 거품이 나지 않는 고농도(1450ppm) 불소 치약을 묻혀서 닦는다. 입마름이 심하면 입술에 보습제를 바르고, 입안에 Drymunt, Xeromia 등 구강건조증 완화제를 뿌리며, 구강주변 근력 강화 훈련을 시킨다. 만약 흡인 위험(뇌졸중, 파킨슨병, 혈관성 및 루이소체 치매)이 있으면, 물을 사용하지 않거나 물이 입안으로 새어 나오지 않고 뱉을 필요도 없는 코모랄 등 구강세정기를 활용한다. 만약 입을 열지 않거나 거부(전두-측두엽 치매)하는 경우에는 개구기가 필요할 수도 있다. 아예 구강관리를 망각하는 경우(알츠하이머 치매)도 있기에 세심하게 신경을 써야 한다. 특별히 끈적끈적한 설태(설하신경 장애)는 제거하는 데 많은 시간이 소요된다. 이렇듯 이들의 구강위생관리는 거의 투쟁(?) 수준의 많은 노력과 시간이 필요하다. 게다가 이들의 구강은 교합력 저하, 혀입술기능저하 등 구강노쇠 상태로 이행되어 가면서 전신 노쇠의 동반요인이자 선행요인으로 작용한다. 이것이 이들을 돌보는 간호사, 요양보호사 등에게 구강 및 틀니의 위생관리와 약화된 구강기능 강화 등의 필요성에 대한 교육이 필요한 이유이다.

최근 국민건강보험공단, 한국보건복지인재원 및 치과 관계자들이 ‘노인 의료·돌봄 통합지원 시범사업’에서 구강관리 활성화 방안을 찾기 위한 일환으로 간담회를 진행하였다. 이에 참석자들은 2016년 9월에 신설한 ‘치과촉탁의 진찰 항목’에 ‘상기의 구강질환관리’가 포함된 방문치과진료 가이드라인 마련은 물론 교육의 필요성도 확인하였다. 참고로 치과촉탁의 진찰 항목은 구강검진, 구강위생관리, 구취관리, 틀니위생 관리 및 지도, 틀니에 의한 상처 관리, 틀니 조정, 구강내 연조직 병소 예방 및 관리, 약물의 구강 내 부작용 관리, 구강건조증 관리, 섭식·연하 지도, 전문가 구강위생 관리, 투약 처방전 발급, 의료기관 이송 권유, 입소자 교육, 요양보호사 교육 등이다.

이제부터는 통합돌봄법 취지에 맞는 실효적인 방문 치과진료 및 구강관리를 위해 적절한 시행령과 시행규칙의 마련은 물론 구강노쇠 병명 도입과 적정한 수가 보장이 필요해 보인다.

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