돌봄 노인은 요양시설, 재택 및 요양병원에서 누워 있다. 그들의 기대수명은 대략 6년에서 15년 정도로 신체기능의 감퇴 속도에 따라 다양하다. 이런 기대수명에도 불구하고 신체적, 인지적 문제때문에 구강위생관리나 치과진료가 거의 이루어지지 않고 있다는 점이다.

치과가 부천, 천안, 광주 광산구 등 일부 지자체의 돌봄통합지원 시범사업에 참여했지만, 아직까지도 정부 차원의 방문치과진료를 위한 시범사업은 진행되지 않고 있다. 그렇다고 마냥 손 놓고 있을 수만도 없지 않은가? 이에 경기도 수원의료원 장기요양 재택의료센터와 의료복지사회적협동조합 형태의 서울 관악구 정다운의원의 시범사업에 freelancer로 참여하면서 얻은 필자의 경험을 토대로 돌봄 노인의 방문치과진료 체계에 대한 모형화와 다각화 및 내실화 등에 대해 약술해 보고자 한다.

방문치과진료 모형화; 의과 연계 기반의 양립형 모델 선호
돌봄통합지원에 의료가 참여할 수 있는 모델은 다음의 세가지이다. 첫째, 통합형 모델(integrative model)로서 방문의료팀에 의사, 치과의사, 한의사가 대등한 관계로 자기 직역의 진료를 하는 한팀을 이루면서 다직종이 협력하는 형태이다. 하지만 진료영역이 겹치는 의과와 한의과와는 달리 치과는 두 직역과 진료영역이 확연히 구분되어 있기에 이 모델을 적용할 필요는 없다.

둘째, 보완형 모델(complementary model)로서 의사를 주치의로 치과의사와 다직종이 협력하여 한 팀을 이루는 형태이다. 이러한 보완형 모델은 장기요양 대상자가 1-2등급의 중증이라면, 치과의사는 의사주치의가 이미 해 놓은 전신적인 평가에 따라 치과진료에 도움을 받을 수 있다는 점이다.

하지만 의료법상 각 의료 직역이 분절적 진료 형태로 분리되어 진행되어 왔기에 의사와 치과의사 간에 협업이 힘든 것도 사실이다. 이는 현행 요양시설에서 시행되고 있는 계약의사제도에서 치과 참여는 거의 유명무실하게 진행되고 있는 것만 보아도 확인할 수 있다.

다시 말해 의사주치의 재택의료팀에 치과의사가 협력의사로 참여하는 보완형 모델이 되면 의사주도로 진행되고 있는 요양시설의 치과계약의사제도와 같은 전철을 다시 밟게 되지 않을까 라는 염려 말이다. 마지막은 양립형(separate 혹은 alternative model) 모델로서 이 모델은 의사주치의와 다직종이 참여하는 재택의료팀과 연계해서 진행하되 치과의사 주치의가 치과위생사, 치과기공사 등 치과의 다직종으로 별도의 방문치과의료팀을 구성하여 독립적인 체계로 진행하는 것이다. 왜냐하면 구강질환과 전신질환의 긴밀한 연계성에 비추어 돌봄 대상자의 모든 의료정보 공유가 가능하면서도 진료 장비와 기구 준비 등 치과진료의 성격과 특성을 고려할 수가 있기 때문이다. 특히, 방문치과진료 대상자가 의료기관에서 급성기 처치를 한 후 퇴원하여 집에 있거나 요양병원에 있을 때, 또 장기요양대상자가 3-5등급의 경증이라면 더 더욱 적합한 모델로 사료된다.

방문치과진료 다각화; 재택, 요양시설 및 요양병원 등
요양시설과 재택은 비의료기관이고, 요양병원은 의료기관이라 관련 법에 따른 의료요양돌봄의 적용 범위가 다르다. 여기에, 만약 돌봄통합지원법에 의해 재택 노인만을 대상으로 의료요양돌봄을 하게 된다면, 돌봄 노인의 거주지에 따른 치과의료지원의 형평성에 문제가 야기된다.

다시 말해 요양시설노인은 노인장기요양보험법에 의한 치과계약의사제도에 의해 구강케어(중재)만 가능하고, 재택거주 노인은 돌봄통합지원법에 의해 방문구강관리는 물론 방문치과진료가 다 가능하지만, 명색이 의료기관인 요양병원 입원 노인에게는 의료법 하에서 모든 치과진료가 가능함에도 실상은 아무런 대책없이 방치되어 있을 수밖에 없다. 이는 요양병원 개설자에 치과의사가 포함되지 않고, 요양병원 내에 개설된 치과가 드물 뿐만 아니라 심지어 협력 치과의사제도도 없기 때문이다. 이것이 치과의료의 측면에서 돌봄 노인의 거주지에 따라 의료요양돌봄에 대한 혜택의 범위가 달라지는 형평성 문제라는 의미이다. 이에 거주지에 관계없이 모든 돌봄 노인에게 의료요양돌봄이 가능할 수 있도록 재택노인은 물론 요양시설이나 요양병원 내의 모든 돌봄 노인에게 접근성의 확대 내지는 강화하자는 것이 다각화의 의미이다.

요약하면 재택 거주 노인은 재택의료와 연계하여 방문 치과진료와 구강관리를 진행하고, 요양시설 노인에게는 현행 치과계약의사를 재택의료센터의 양립형 치과 모델로 흡수하여 방문진료가 가능하도록 하며, 요양병원 입원 노인에게도 원내에 치과개설이나 별도의 협력치과의사제도의 도입 없이 재택의료센터의 양립형 방문치과의료팀으로 해결하자는 의미이다. 이는 활성화된 요양시설 계약의사제도와 요양병원 개설을 통해 의료요양돌봄을 잘 하고 있는 상황에서 현재 의료사각지대인 재택의료만 잘 구축하면 되는 의과와는 달리, 방문치과진료는 재택, 요양시설, 요양병원 등 모든 거주지에서 제대로 시행되어야 하기 때문이다.

방문치과진료 내실화; 의료정보 공유 토대 구강관리 강화
돌봄 노인의 방문치과진료 전에 그들의 전신질환과 그에 따른 복합투약에 대한 평가가 선행되어야 한다. 다시 말해 치과 치료 시 발생할 수 있는 복합 투약에 따른 구강출혈이나 치조골괴사 등을 고려하기 위해서는 재택의료팀에서 제공하는 의료정보에 대한 공유와 파악이 선행되어야 한다는 점이다. 돌봄 노인의 구강은 대부분 건조하고 불결하여 치아우식, 치주염 등 구강질환이 산재해 있다. 이로 인해 흡인성 폐염이 반복적으로 발생하면서 재원 일수나 재입소율 및 사망률을 증가시킨다. 이것이 중환자 관리 차원에서 방문치과진료가 필요한 이유이다. 돌봄 노인의 방문치과진료에는 크게 구강건강관리와 구강질환관리로 나눌 수 있으며, 구강건강관리는 다시 구강위생관리와 구강기능관리로 나눌 수 있다.

먼저 돌봄 노인의 구강위생관리 시에는 특수한 칫솔 모와 형태, 다양한 구강관리 기구 및 거의 투쟁(?) 수준의 노력이 필요함으로 반드시 밀착진료보조가 필요하다. 특히 전두-측두엽 치매의 개구(開口)장애, 알츠하이머 치매의 구강관리 망각, 뇌졸중, 파킨슨병, 혈관성 및 루이소체 치매의 흡인 위험 및 끈적끈적한 설태 제거의 어려움 등은 전문가 구강위생관리의 도입 근거이기도 하다. 게다가 뇌병변으로 나타나는 구강기능저하(구강노쇠)는 장기간의 와상(臥床)에 따른 노쇠와 긴밀하게 연계되어 있다.

다시 말해 구강노쇠가 노쇠의 동반 혹은 선행 요인이 될 수 있기에 그 정도에 따라 노쇠와 사망 위험을 예측할 수 있는 가늠자(구강노쇠 노인 사망률 4년 후 1.88배 - 2.35배)라는 점이다. 이것이 장기요양장애등급 판정에 구강노쇠 평가도 반드시 도입되어야 할 이유이다. 마지막으로 돌봄 노인에서 구강질환관리는 구강질환이 몇몇 전신질환과 높은 상관관계를 가지고 있을 뿐만 아니라 또 비가망치아 발거, 날카로운 치근 처치, 구강점막 통증 처치, 의치 조정 등 가벼운 처치로도 저작 및 삼킴에 도움을 주기 때문이다.

제대로 된 방문치과진료를 위해 돌봄 노인의 의료정보 공유와 치과의료 특성을 고려한 병립형 치과진료 모델의 도입과 의료요양돌봄지원의 형평성을 고려한 접근성의 다각화 및 방문진료의 내실화가 전제되어야 하지 않을까?

※ 이 글은 본지 편집방향과 다를 수 있습니다.