건강보험 현지조사는 보건복지부장관 명의의 ‘현지조사명령서’를 소지한 복지부 공무원과 심평원 직원이 중심이 되어 의료기관을 방문하여 건강보험 청구내용 전반을 조사하는 것이다.

현지조사는 의료기관에서 부당하게 청구한 사실을 확인하여 부당청구금액을 환수하는 것은 물론 부당청구 금액과 비율에 따라 건강보험요양급여 업무정지를 명하고 거짓청구가 확인되면 치과의사 면허정지처분도 수반되어 의료기관 운영에 치명적인 어려움을 초래하게 된다.

복지부와 심평원이 어떤 의료기관을 현지조사 대상기관으로 선정하는지 대표적인 상황을 살펴봄으로써 의료기관에 도움을 드리기 위하여 정리해보았다.

첫째, 건보공단의 「방문확인」이나 심평원의 「방문심사」가 이루어지고 난 이후 3개월이 지나도 아무런 조치가 없는 상태라면 현지조사가 진행될 가능성이 99%라고 생각해야 한다. 3개월이 지나도 아무런 조치가 없는 것은 확인된 사항들이 상당히 심각하고 반복적이기 때문에 현지조사가 불가피하다고 판단하여 복지부에 현지조사를 의뢰하는 절차를 진행하고 있다고 봐야한다. 대부분의 원장님들이 건보공단이나 심평원이 다녀갔지만 아무런 조치가 없으면 그대로 끝났다고 안심하게 되는데 공단과 심평원이 아무런 조치를 하지 않는 것이 아니라 보건복지부와 합동으로 현지조사를 준비한 후에 예고 없이 현지조사를 진행하게 된다.

따라서 건보공단이나 심평원의 직원이 의료기관을 다녀간 사실이 있었다면 이후의 시간이 의료기관에도 매우 중요하다. 보건복지부와 심평원이 현지조사를 준비하듯 의료기관도 현지조사에 대비해야 하는 시간이기 때문이다.

둘째, 의료기관의 청구직원이 병원에 불만을 품고서 퇴직하면서 공단에 신고하겠다고 협박한 경우와 악성 민원을 제기하는 환자가 여기저기 신고하는 경우에는 현지조사로 이어질 가능성이 매우 높다. 특히 퇴직한 직원이나 불만을 가진 직원이 의료기관의 건강보험 청구자료를 증거물로 첨부하여 행정기관에 제보하거나 고발하는 경우에는 100% 현지조사 대상기관으로 선정된다. 왜냐면 건보공단의 내부고발 포상금제도의 대상이 되기 때문이다.

또한, 악성 민원인은 자신의 요구사항이 관철되지 않으면 건보공단 등 행정기관은 물론 수사기관에도 민원을 제기하게 되며 행정기관과 수사기관은 제기된 민원을 확인·해결하기 위해 심평원 등에 통보하여 현지조사로 이어지게 된다.

의료기관에서는 직원과의 갈등이 발생되지 않도록 항상 관심을 가지고 인사관리에 심혈을 기울여야 하며, 악성 민원인으로 의심되는 경우에는 터무니없는 주장을 하거나 요구를 하더라도 무시하지 말고 초기에 잘 대처하여 행정기관이나 수사기관으로 확산되는 것을 차단하여야 한다.

셋째, 의료기관이 잘못된 청구를 반복하고 있다는 사실을 심평원이나 건보공단이 확인한 경우에도 현지조사가 이루어진다. 최근 심평원이나 건보공단은 데이터 마이닝 기법을 통해 부당청구사례를 끊임없이 개발하고 이상징후가 확인된 경우에는 바로 현지조사를 실시하고 있다.

의료기관에서는 진료 후 건강보험법령과 급여기준에 근거하여 급여, 비급여 및 본인부담금을 정확하게 청구해야 한다. 특히 치주치료에 대한 본인부담금을 받지 않는 경우 허위청구로 간주하여 면허처분까지 이르게 되는 사례가 많아지고 있다. 물론 의료기관에서는 각종기준을 정확하게 알지 못한 상태에서 청구하게 되지만, 부당청구사실을 알지 못했다고 현지조사 대상기관에서 면제되지는 않는다. 따라서 의료기관은 전문가(컨설팅)의 도움을 받아 청구상황을 주기적으로 점검할 필요성이 있다.

보건복지부의 현지조사는 건강보험청구는 물론 의료법 위반 여부까지 폭넓게 조사하기 때문에 현지조사의 결과는 의료기관에 심각한 위기를 초래하게 되므로 의료기관에서는 건강보험청구 상황을 사전에 주기적으로 검토하여 부당청구사례가 발생하지 않도록 하는 것이 현지조사 대상기관에서 제외될 수 있다는 사실을 명심해야 한다.

임종규
현 삼정행정사사무소 대표
전 복지부 건강정책국장
전 대한치과의사협회 자문행정사