최정한 교수의 지상강좌

부분 무치악에서의 나사유지형 임플란트 보철

연재순서

I. 고정성 임플란트 지지 보철물의 합병증과 Retrievability의 중요성
II. 부분 무치악에서의 나사유지형 임플란트 보철계획시 고려사항
III. 임플란트 지지 고정성 국소의치를 위한 인상법에 대한 문헌고찰
IV. 임플란트 지지 고정성 국소의치를 위한 정확한 인상법
V. 임플란트 지지 고정성 국소의치의 적합도 확인 및 장착

오늘날 임플란트 치과수복에서 보다 많은 비중을 차지하는 부분 무치악 환자는 잔존 치아가 있음으로 해서 완전 무치악과는 다른 복잡한 상황이며, 임플란트 수복치료의 성공적인 결과를 위해서는 완전 무치악 환자에서와는 다른 여러 가지를 고려해야 한다. 초기 임플란트 치료의 주 적응증이었던 완전 무치악에서는 상대적으로 고령의 환자여서 기능적인 회복이 우선시 되었고, 상대적으로 많은 개수의 임플란트를 사용하였기에 상부구조물의 적합도를 확인하기 위해서는 치은연상으로 노출되는 높이의 지대주를 선택하였다. 따라서 지대주는 Branemark 시스템의 경우 원통형의 Standard abutment 만으로도 충분하였으나, 임플란트 치료의 적응증이 부분 무치악으로 확대되고 환자의 연령대가 낮아지면서 기능적일 뿐만 아니라 심미적인 회복이 요구되면서 다양한 지대주들이 개발되기 시작하였다. 특히, 1980년대 후반 임플란트에 바로 나사로 연결되는 수복물이나, 왁스주조법(lost wax technique)에 의해 원하는 모양으로 맞춤지대주(customized abutment)를 만들 수 있는 UCLA abutment가 소개되면서, 오늘날 고정성 임플란트 보철물은 크게 세 가지 종류로 구분할 수 있게 되었다(그림 1). 즉, 나사유지형 보철물은 임플란트에 바로 연결되는 nonsegmented type과 지대주에 연결되는 segmented type으로 나눌 수 있으며, 각각은 고유의 장단점을 가지므로(그림 2), 술자는 각 상황에 가장 알맞은 형태의 수복물을 선택하여야 한다.

<그림1>

<그림2>

임플란트 치료의 성공여부에 대한 기준은 많은 사람들에 의해 제안되어 왔으며, 일반적으로 사용되어지는 기준을 살펴보면, 초기에는 임플란트 자체의 성공여부에 초점이 맞추어졌으나, 임플란트가 보다 보편화 되면서 보철물의 심미적인 요건들이 추가 되었고, 오늘날에는 앞선 호에서 다루었던 임플란트 합병증에 대한 요건들도 추가되고 있는 추세이다. 이렇게 보다 까다로워진 요구조건들을 충족시키기 위해서는 정확한 진단과 적절한 치료계획의 수립이 필수적이며, 완전 무치악의 경우보다 임플란트를 식립할 공간이 제한적인 부분 무치악 환자의 경우, 적절한 위치에 정확하게 임플란트를 식립하기 위해서는 radiographic stent와 surgical stent를 만들기 위한 진단납형(diagnostic wax-up)의 정확도가 크게 요구된다. 이번 호에서는 부분 무치악 환자에서 나사유지형 고정성 임플란트 수복물을 계획할 때, 임플란트를 식립하기에 앞서 진단과 치료계획 단계에서 고려해야 할 사항들을 살펴보고자 한다.

1. 잔존 치조제의 평가

치아 상실 부위에 임플란트 치료를 고려할 때 우선 임플란트가 식립될 잔존 치조제의 골량과 골질을 평가해야 한다. 임플란트가 식립될 부위의 골량은 파노라마 등의 방사선학적 검사를 통해 수직적 양을, 그리고 시진과 촉진 등의 임상적 방법을 통해 수평적 양을 어느 정도 평가할 수 있다. 그러나 보다 정확한 평가를 위해서는 최종 보철물을 고려한 진단납형을 통해 제작된 radiographic stent를 장착한 상태의 파노라마가 필수적이며, 경우에 따라서는 CT가 필요할 수도 있다. 심미적으로나 기능적으로 보다 이상적인 위치에 임플란트를 식립하기 위해서는 Garber & Belser(Compend Contin Educ Dent 1995)가 강조한 restoration-driven implant placement와 같은 체계적인 접근이 필요하며, 임플란트 식립전에 최종 보철물을 고려하여 골이식 등의 필요성 여부를 평가하고 시행여부를 결정하여야 한다(그림 3). 일반적으로 임플란트 식립의 용이성 및 향후 임플란트의 예후를 예측하기 위해 Branemark 등이 제안한 골질의 분류법에 따른 평가는 방사선학적 평가 만으로는 한계가 있으며, 임플란트 식립시에야 비로소 진정한 평가가 가능하다. 또한 발치와의 치유상태 및 병변여부를 검사하여야 하며, 당뇨병이나 골다공증과 같이 발치창의 치유에 문제가 발생할 소지가 있는 전신질환을 앓고 있거나 약물을 복용하고 있는 환자들에 대해서는 각별한 주의를 기울여야 한다(그림 4).

<그림3>

<그림4>

2. 인접치의 평가

부분 무치악 환자에서 치주질환을 야기하는 세균들이 치아에서 임플란트로 전해질 수 있어 잔존치아의 치주낭은 임플란트 주위 세균 군체의 공급원으로 작용할 수 있다는 것이 많은 연구들(Apse et al. 1989 등)에서 밝혀졌다. 또한 인접치의 치근단 병소도 인접한 임플란트에 악영향을 미칠 수 있으므로 임플란트의 성공적인 예후를 위해서는 잔존 치아들, 특히 임플란트에 인접한 치아의 치주조직 및 치수상태에 대한 평가가 필수적이며, 필요시 임플란트 식립전에 적절한 치주치료나 근관치료, 또는 추가적인 발치 등의 치료가 시행되어야 한다(그림 5). 만약 인접치의 예후가 불명확한 경우에는 차후 추가적인 발치시 기존의 임플란트 보철물을 변형하여 사용할 수 있도록 설계하는 것도 고려해 보아야 한다.

<그림5>

3. 대합치의 평가

부분 무치악 환자에서 무치악 부위의 대합치는 임플란트가 식립될 공간의 수직적 한계와 차후 임플란트에 연결되는 수복물의 교합을 결정하므로, 대합치의 교합면에서 무치악 치조제까지의 거리와 교합평면에 대한 평가가 이루어져야 한다(그림 6). 무치악 부위의 대합치는 발치된 치아의 발치전 교합면의 위치와 발치후 경과된 시간, 그리고 대합치 자체의 치주상태에 따라 정도의 차이는 있으나 정출되어 있는 경우가 많으며, 임플란트 수복치료가 가능하고, 더 나아가 기능적으로나 심미적으로 보다 나은 결과를 위해서는, 정출된 정도에 따라 대합치의 교정적 함입(intrusion), 외과적 함입, 근관치료를 동반한 금관치료, 치아성형술(odontoplasty), 그리고 드물게는 발치 등의 치료가 필요할 수 있다(그림 7).

<그림6>

4. 무치악 공간의 평가

부분 무치악의 경우 완전 무치악과는 달리 유리단 치아 상실의 경우를 제외하고는 임플란트를 식립할 무치악의 근원심 공간이 제한적이며, 상실된 치아 개수에 가깝게 식립하는 것이 일반적이어서 임플란트의 직경을 고려한 공간분석이 중요하다. 임플란트 제조사들은 대체할 치아의 구강내 위치에 따라 평균적인 치아의 근원심 크기를 기준으로 적절한 크기의 임플란트를 추천하고 있다.

그러나 Tarnow 등(2000 J Periodotol)은 임플란트-지대주 경계에서의 골소실의 lateral component를 평가하기 위해 36명의 환자들의 방사선 사진을 분석한 연구결과를 바탕으로 임플란트 사이의 치조골 소실을 방지하기 위해선 임플란트 간의 거리는 3 mm 이상이어야 하며, 이를 위해 작은 직경을 갖는 임플란트의 사용도 고려해야 한다고 하였다(그림 8). 임플란트간 적절한 공간의 확보는 골소실의 최소화 뿐만 아니라 치간유두의 유지, 보철치료를 위한 임상 및 기공과정의 용이성, 그리고 적절한 구강위생을 위한 접근성 확보를 위해서도 필수적이다. 따라서 무치악 부위에 식립할 임플란트의 크기와 위치는 무치악 부위의 근원심 폭을 측정하고, 각 임플란트간 거리가 3mm 이상이 되도록 결정하여야 한다(그림 9). 임플란트의 크기와 위치, 그리고 개수의 선택시, 구강내 위치에 따라 요구되는 심미성과 대합치의 상태 등에 의해 결정되는 예상 교합력 등도 고려되어야 한다. 인접치가 무치악 부위로 이동 또는 기울어져서 적절한 크기의 임플란트를 위한 공간이 부족한 경우에는 교정적 처치나 인접치 인접면의 삭제 등을 고려할 수 있다. 또한 공간 부족시 대합치의 상태 등을 고려하여 무리가 되지 않는다면 상실된 치아 개수보다 적은 수의 임플란트를 식립하는 것도 고려할 수 있다(그림 10).

<그림7>

<그림8>

<그림9>

5. Radiographic stent 및 Surgical stent 제작

정확한 진단납형과 이로부터 만들어진 radiographic stent는 무치악 부위에 적절한 임플란트의 개수와 크기, 그리고 위치를 결정하는데 큰 도움을 준다. 임플란트의 위치와 방향을 결정하기 위해 radiographic stent에 구멍을 형성할 때, 근원심 경사는 인접치와 조화롭게 되도록 하고, 협설측 경사는 교합상(occlusal table)의 경계와 골의 협설측 경사도를 고려하여 결정한다. 특히 나사유지형 보철물을 계획할 때는 나사구멍의 위치가 심미성과 기술적 합병증에 영향을 미치므로 나사구멍이 가급적 중심와(central fossa)에 오도록 하고 교합상을 벗어나지 않도록 구멍을 형성하여야 한다(그림 11). Radiographic stent는 방사선 검사시 구강내에서 정확한 위치에 견고히 유지되도록 설계되어야 하며, 방사선 검사를 통해 임플란트의 최종 위치와 방향을 확정한 후, 필요시 수정을 하여 surgical stent로 사용할 수 있다.

<그림10>

<그림11>

이상에서 임플란트 식립전 진단과 치료계획 단계에서 고려해야 할 사항들을 살펴보았다. 다음 호에서는 임플란트 식립후 임플란트 지지 고정성 국소의치를 위한 인상을 채득할 때 고려해야 할 사항들을 나사유지형 보철물을 기준으로 살펴볼 것이다.