레진상 완전틀니 유지관리 급여화 Q&A (상)

Q1 ‘12.10.1일부터 시행되는 레진상 완전틀니 유지관리 보험적용 기준은?
 ■ (급여대상) 만 75세 이상의 레진상 완전틀니 장착자 (기존 레진상 완전틀니 장착자 포함)
완전틀니 유지관리의 건강보험 적용대상은 만 75세 이상(2012.7.1 기준, 1937. 7.1 이전 출생자)의 건강보험가입자 또는 피부양자로서, 레진상 완전틀니 장착자입니다.
지난 ‘12.7월 건강보험으로 전환된 레진상 완전틀니에 대한 유지관리 보험적용은 틀니 장착 후 3개월(최대 6회)의 무상 유지관리기간이 종료되는 시점부터 적용됩니다.
뿐만 아니라, 7월 이전 완전틀니가 급여화 되기 이전에 비급여로 제작하여 사용하고 있었던 만 75세 이상(2012.7.1 기준, 1937.7.1 이전 출생자)의 기존 레진상 완전틀니 장착자도 동일하게 건강보험이 적용됩니다. 
이는 틀니를 새로 다시 제작하는 것보다 경제적 부담이 적어 재제작 대신 사후 수리를 통해 기존 틀니의 수명을 연장하도록 하기 위한 것입니다.
또한, 현재 건강보험이 적용되지 않는 금속상 틀니 및 부분틀니에 대한 유지관리는 건강보험이 적용되지 않습니다.

Q2 건강보험이 적용되는 유지관리 항목과 비용은?
  ■(급여항목 및 비용) 의치수리 등 9개 항목, 요양기관 종별가산 적용
건강보험이 적용되는 유지관리 행위는 의치수리 등 9개 항목이며, 각 행위별 비용은 아래 표와 같습니다. 각 행위별 비용은 요양기관 종별에 따라 종별 가산이 적용됩니다.(의원급 15%, 병원급 20%, 종합병원급 25%, 상급종합병원급 30%)  
※ 의료법 제35조에 의한 부속의료기관은 요양기관 종별가산 미적용

또한, 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 제1편

제2부제10장 치과 처치ㆍ수술료 중 ‘제5절 보철물의 유지관리’ 주항 규정에 따라 약제, 치료재료 및 진찰료는 별도 산정이 불가합니다. 따라서, 상급종합 병원에서 틀니 유지관리를 한 경우에도 진찰료 총액을 산정하지 않습니다.
아래의 유지관리항목 이외에 잇몸처치, 의치 청소, 정기 정검 및 교육훈련은 무상 항목이며, 무상항목은 진찰료(원외처방 발행 가능)만 산정합니다. 다만, 신설된 유지관리 행위(첨상 등 9항목) 당일 무상 유지관리 행위 (의치청소, 잇몸처치, 교육훈련 등)를 동반한 경우에는 진찰료는 별도 산정이 불가합니다.

Q3 유지관리 본인부담은 어떻게 되나요? 또한, 동시에 여러 유지관리항목 시술시 각각 비용을 산정하나요?
 ■ (본인부담) 해당 유지관리행위 요양급여비용 총액의 50%
레진상 완전틀니 유지관리 행위의 본인부담금은「국민건강보험법 시행령」별표2 제3호바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 요양급여의 범위에 포함되어, 레진상 완전틀니의 본인부담률과 동일하게 해당 요양급여비용 총액의 50%를 환자본인이 부담하여야 합니다.
※ 차상위 : 1종(희귀난치성 질환자 ‘C’) 20%, 2종(만성질환자 등 ‘E’ 및 ’F’) : 30% 의료급여 : 1종 20%, 2종 30% 본인부담 적용

 ■ (여러 항목 시술) 유지관리 행위별 각각 비용 산정
유지관리 행위는 각각의 독립된 행위로서 유지관리 행위별 각각의 비용을 산정하되, 각 유지관리 항목별 적응증 및 급여 인정기준 제한 횟수(초과 시 전액 본인부담)에 따라 산정합니다.
다만, 첨상은 의치상의 일부를, 개상은 의치상의 전부를 개조하는 것으로 첨상과 개상이 동시에 이루어질 수 있는 행위는 아니므로, 각 행위별 적응증에 따라 필요한 유지관리 행위 시술 후 해당 수가를 산정합니다.

Q4  유지관리 급여인정 기준은? 또한, 급여 횟수 제한 초과 시 비용은 어떻게 산정하나요?
  ■ (급여기준) 상·하악 각각 유지관리 행위별 1~4회
각 유지관리 항목별 급여기준은 아래와 같으며, 각 항목별 건강보험 적용 횟수를 초과한 경우에는 요양급여비용 전액을 환자 본인이 부담합니다.
항목별 연간 급여 인정 횟수는 회계연도 기준으로 산정되며, 국민건강보험공단 등록시스템을 통하여 각 개인별 적용 횟수 관리가 이루어집니다. 따라서, 요양기관은 레진상 완전틀니 유지관리 시술을 위해서는 반드시 사전등록 절차를 거치셔야 합니다.

※「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시(보건복지부 2012-119호) 」
   · 건강보험심사평가원 홈페이지(http://www.hira.or.kr) → 기준법령 → 급여기준 → 행위(고시)에서 조회 가능
   · 보건복지부 홈페이지(http://www.mw.go.kr) → 정보 → 법령정보 → 훈령/예규 /고시/지침 (최근 제ㆍ개정)에서 조회 가능

Q5 레진상 완전틀니의 각 유지관리 행위별 선택진료비 산정은  가능한가요?
 ■ (선택진료비) ‘처치’ 항목으로 적용하여 선택진료비 산정
「선택진료에 관한 규칙」에 따라 추가비용징수 자격이 되는 진료담당의사에게 레진상 완전틀니 유지관리를 시술받을 경우, 동 규칙 제5조제3항 [별표] ‘추가비용을 징수할 수 있는 선택진료의 항목과 추가비용의 산정기준’에 따라 ‘처치’ 항목으로 적용하여 선택진료비를 산정할 수 있습니다.