스케일링
급여확대 관련
Q&A

Q1 2013.7월부터 시행되는 치석제거의 급여적용 확대 내용은 무엇인가요?

▶그간 비급여로 운영되었던 ‘후속처치가 없는
   전악 치석제거’에 대해 급여 적용

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 예방 목적(교정·보철·구취제거·치아미백 등)의 치석제거는 비급여 대상이며, 7월부터는 ‘후속 치주질환치료(치근활택술 등 치주수술) 없이 치석제거만으로 치료가 종료된 전악치석제거’를 만 20세이상을 대상으로 연1회에 한하여 급여를 확대하게 되었습니다. 이 경우, 연 1회를 초과할 경우에는 비급여 대상입니다.

☞ 향후 해당 규칙 일부 개정 예정

Q2 2013.7월 이후 치석제거가 급여확대 된다던데, 예방에도 급여 적용 가능한가요?

▶치석제거만으로 치료가 종료되는 전악 치석제거에 대하여 급여 확대

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의한 ‘구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건 증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거’는 예방진료로 비급여 대상으로 적용됩니다.

치석이 있는 경우 증상 없이도 잇몸질환이 있을 수 있고, 치석제거만으로도 치주질환에 대한 치료가 가능한 측면이 있어 그간 비급여로 적용되었던 치석제거만으로 치료가 종료되는 전악치석제거에 대하여 만 20세 이상에서연 1회 급여 확대하게 되었습니다.

Q3 치석제거는 기존에도 제한적으로 급여가 되었는데, 이번에 보험 적용되는 치석제거는 어떤 차이가 있나요?

▶치료목적의 치석제거 중 그간 비급여로 운영되었던 치석제거만으로 치료가 종료되는 전악 치석제거(만 20세 이상, 연 1회)가 급여 확대

종전까지 치석제거는 고시 제2005-61호(‘05.9.15. 시행)에 의한 치주질환처치에 실시한 부분 치석제거, 치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악 치석제거 및 개심술 전에 실시하는 전악 치석제거에 한하여 급여 적용하여 후속 치주 치료없이 전악 치석제거만으로 종료되는 치석제거는 그간 비급여로 운영되어 왔습니다.

금번, 확대되는 치석제거는 그간 비급여로 운영되었던 치주질환 치료를 위한 치석제거이지만 후속 치주 치료 없이 전악 치석제거만으로 종료되는 치석 제거에 한하여 급여 범위를 확대한 것으로서, 만20세 이상, 연1회에 한하여적용됩니다.

Q4 7월부터 급여가 적용되는 치석제거가 기존에 보험적용 되던 치석제거와 행위가 다른 것인가요?

▶금번 보험 적용되는 치석제거 행위가 이미 보험 적용되던 치석제거와 동일

치석제거는 통상 치석의 침착 정도, 치주낭 깊이 등에 따라 치석제거 후 치근 활택술 등 후속 치주치료 여부가 결정되는데, 7월부터 급여가 적용되는 치석 제거는 그간 비급여로 운영되었던 치석제거만으로 종료되는 전악 치석제거에 대하여 급여 확대하는 것이므로 종전의 치석제거와 행위가 달라지는 것은 아닙니다.

Q5 7월부터 치석제거 급여 확대로 치석제거는 기존 수가보다 인하되었는데, 그 내용은 어떻게 되나요?

▶후속처치 없는 치석제거 수가는 13,350원(의원급)

7월부터 급여가 적용되는 치석제거는 후속처치 없이 전악 치석제거만으로 종료되는 경우이므로, 치석의 침착 정도 및 치주낭 깊이 등에 따라 시술자의 시술 시간 및 난이도 등을 고려하여 치석제거 수가를 조정하였습니다.

Q6 7월부터 시행되는 치석제거의 급여적용 연령은?

▶의학적 필요성 및 재정상황 등을 고려하여 급여 대상은 만 20세이상 적용

7월부터 급여가 적용되는 전악 치석제거는 치석이 전체 구강 내에 침착되어 전악 치석제거가 필요한 환자에게 급여를 시행하는 것으로서, 의학적 필요성 및 재정상황 등을 고려하여 만 20세 이상(1993.7.1 이전 출생자)으로 적용하였습니다.

일반건강검진의 구강검진 소견 통계 등에서도 실제 20세 미만의 경우 치석제거(스케일링) 필요의 경우는 적은 것으로 확인되었습니다.

Q7 2013.7.1. 시행되는 치석제거의 경우, 20세 미만의 경우는 왜 급여적용이 안되나요?

▶만 20세 미만의 경우도 치주질환 수술을 위한 전단계의 전악 치석제거 및 부분 치석제거는 현행과 동일하게 급여 적용

금번 신설될 전악 치석제거는 치석이 전체 구강내에 침착되어 전악 치석제거가 필요한 환자에게 급여를 시행하는 것으로서, 국민구강건강 영양조사 자료 및 국민구강건강 실태조사 자료 등에서 제공된 지역사회치주요양필요지수(CPITN) 등을 고려하여 만 20세 이상에 대하여 급여 적용하는 것입니다.

다만, 만 20세 미만의 경우도 치주질환 수술을 위한 전단계의 전악 치석제거 및 부분 치석제거는 현행과 동일하게 급여 적용이 가능합니다.

Q8 2013.7.1. 시행되는 치석제거의 경우 만 20세 이상, 연간1회에 한하여 급여 적용한다고 하는 데, 환자가 타 기관 등에서 실시하였는지 여부를 어떻게 확인하나요?

▶(시술일 등록) 국민건강보험공단 요양기관정보마당(http://medi.nhic.or.kr)의 사전등록제 이용(중복급여 방지)

금번 신설될 전악 치석제거는 연 1회(매년 7월부터 다음해 6월)에 한하여 건강보험 적용 횟수가 정해져 있기 때문에 치과 병·의원에서 개인별 횟수를 확인할 수 있도록 마련된 국민건강보험공단의 정보통신망의 등록시스템을 이용하여 중복 급여 여부를 확인한 후 시술하셔야 합니다.

국민건강보험공단 요양기관정보마당에 전악 치석제거 시술일 등록을 통하여 해당 환자의 급여가능 여부를 확인할 수 있으며, 등록을 통하여 초과급여에 따른 환수 등을 미연에 방지할 수 있습니다.

신설되는 전악 치석제거 사전 등록은 ‘13.7.1부터 시행된 부분틀니 대상자 등록과 유사하나 대상자 등록에 따른 사전등록번호를 부여받지 않고, 개인별 전악 치석제거 시술일을 등록하는 절차를 거치면 됩니다.

국민건강보험공단은 전악 치석제거의 연간 급여횟수 관리를 위하여 사전 등록시스템을 마련하였으며, 동 시스템에 등록된 정보는 건강보험심사평가원으로 전송되므로, 급여횟수가 초과된 청구건 및 등록정보가 없이 청구된 건은 진료비 심사 시 심사조정되므로 반드시 사전 등록 절차를 거치셔야 합니다.

따라서, 후속치주질환 처치가 없는 전악 치석제거는 국민건강보험공단의 해당 시스템의 사전등록 절차만 거친 후 진료비를 청구하면 되므로, 전악 치석제거 청구 시 별도의 특이사항을 기재하실 필요가 없습니다.

<11면에 계속>