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법원, 비급여충전 시 글래스아이오노머(GI) 와동이장 급여인정

복지부 인·온레이진료 시 GI 와동이장 부당청구 과징금처분 뒤집어
GI 와동이장은 독립된 진료 인정, 치의 소신진료 활로 기대

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비급여 충전치료 전 글래스아이오노머(이하 GI) 와동이장 치료행위에 대한 요양급여비용 청구가 ‘이중청구’ 행위에 해당하지 않는다는 법원의 1심 판결이 나와 눈길을 끈다.

그동안 비슷한 상황에서 와동이장 시 급여청구에 망설여 왔던 개원의들이 주목해야 할 판례로, 치과의사의 전문적인 판단아래 진행된 진료행위의 적정성을 법원이 인정해 요양급여 심사기준의 새로운 잣대가 될 수 있다는 게 전문가 의견이다.

서울행정법원 제14부는 지난 1일 치과의사 A원장이 심평원에 제기한 과징금부과처분취소 소송과 관련 원고의 치료행위에 대한 적정성이 인정된다며 복지부의 과징금부과처분을 취소한다는 판결을 내렸다.

해당 사건은 A원장의 치과가 지난 2016년 말 복지부로부터 현지조사를 받고 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 적발 건으로 과징금을 받은 것으로, 복지부는 현장조사 결과 A원장이 일부 수진자들에게 비급여대상인 ‘인레이 및 온레이 간접충전 등’을 실시하고 그 비용을 모두 지급받았음에도 해당 진료에서 수반된 GI 와동이장 건에 대해 요양급여비용 1천400여 만원을 별도 청구해 부당이득을 챙겼다고 판단했다. 이에 지급된 요양급여비 환수는 물론, 업무정지처분에 갈음해 환수금액의 5배에 달하는 과징금 처분을 내렸다.

또 부당청구액수가 과다하다는 이유로 사기죄로 형사고발 돼 현재 재판이 진행 중이다. 해당 고발 혐의로 금고이상의 형을 선고받게 될 경우 면허가 취소되는 등 A원장이 의료인으로서 받게 되는 불이익이 심각한 상황이었다.

A원장은 자신의 진료 및 요양급여비용 청구가 정당했다는 판단 아래, 법무법인 ‘오킴스 헬스케어팀’과 복지부를 상대로 한 소송을 진행, 하급심에서 이번 판결을 이끌어 냈다.

A원장과 오킴스 헬스케어팀은 GI 와동이장이 ▲치수에 대한 물리적 또는 화학적 자극에 대한 보호라는 별도의 치료목적을 갖는 치료이고 ▲와동이장을 시행하는 것은 시행하지 않는 것과 비교해 적어도 15~20분의 추가 시간이 소요되는, 비급여 충전 진료와는 별도 행위이며 ▲충전치료에 필수적인 것이 아니라 의료진의 재량에 따라 실시여부가 결정된다는 점에서 인·온레이 진료와는 분리되는 진료라는 점을 재판부에 강조했다. 

특히, 요양급여대상인 아말감 충전 등의 경우 GI 와동이장이 아말감 충전과는 별도로 인정되고 있는 상황에서, 인·온레이 충전 시 GI 와동이장도 다르게 판단할 합리적 이유가 없다는 것을 주장했다. 아울러 중등도 이상의 복잡성을 갖는 GI 와동이장에 대한 별도의 급여를 인정하지 않을 경우 치과의사의 정당한 노력과 수고에 대해 보상이 이뤄지지 않는 부분과, 이에 대한 비용이 비급여진료비 증가로 이어져 국민 부담이 커지는데 대한 부당함을 함께 주장했다. 이러한 주장을 뒷받침 하는 근거로는 전문가 단체로서 치협의 답변 자료가 도움이 됐다. 


이에 법원은 GI 와동이장이 금 등을 사용한 간접충전과 독립된 치료목적을 갖는 별도의 치료행위라고 판단했다. GI 와동이장이 금이나 은을 이용한 인·온레이 치료 시 필수적으로 실시되는 것이 아니라 우식 범위나 와동의 깊이, 환자의 상태 등을 고려해 치과의사가 필요하다고 판단하는 경우 선택적으로 실시되는 별도의 치료행위로 판단한 것이다. 이에 A원장의 청구내용을 정당하다고 보고 복지부의 과징금부과처분을 취소했다.

오킴스 헬스케어팀은 이번 판례가 공개되지 않는 불명확한 내부지침을 근거로 복지부 또는 심평원이 용양급여비용 삭감을 하더라도 합리적인 근거가 부족하다면, 법원이 의사의 전문적 견해를 바탕으로 처분을 취소하는 판결을 내릴 수 있다는 선례로 매우 중요한 의미를 갖는다고 설명했다.

#별도진료 항목 진행이유 근거로 남겨라
  현장조사 확인서 서명의무 없어

이러한 판결을 이끌어 내는 데에는 치과임상에 대한 전문적인 지식을 갖고 있는 오킴스 헬스케어팀의 전략이 주효했다. 치과의사 출신으로 이번 재판 변론을 이끈 김용범 변호사(연세치대 06졸)가 GI 와동이장 진료행위에 대한 독립성을 정확히 이해하고 있기에 가능했다.  



김용범 변호사는 “정부기관에서 요양급여비용 조정·삭감 시 정확한 지침이 뭔지 공개를 안 하고 있는데, 이는 의사의 전문적 견해를 인정하지 않아 진료권 침해는 물론 실질적 손해를 야기해 문제가 크다는 생각”이라며 “이번 사건은 의사의 전문적 판단에 대해 공정하게 학술적으로 따져보자고 시작한 건으로, 복지부나 심평원 등이 명확한 의학적 기준을 갖지 않고 처분을 내리는 것에 대해 경종을 울리는 판례로써 의미가 크다. 의사의 소신진료의 길을 열어준 사례라고 생각 한다”고 말했다.

그는 “앞으로 의사의 전문적이고 독자적인 판단으로 진행한 행위들에 대해 비슷한 문제가 생길 시 사례들을 모으고 관련 유관단체가 나서 법적인 판단을 요구할 필요성이 있다”며 “개원가 현장에서는 자신이 하는 진료와 관련 적응증 부합 여부에 대한 기록을 명확히 하는 등 의학적 근거를 정확히 남겨놓는 노력이 필요하다”고 밝혔다.



이와 관련 김용범 변호사는 비급여진료와 분리돼 인정받을 수 있는 급여항목진료의 전제조건으로 ▲별도의 치료목적을 갖는지 여부 ▲추가로 들어가는 의료인의 수고와 노력 ▲의사의 재량범위에 들어가는지 여부가 중요하다고 설명했다. 

특히, 김용범 변호사는 “복지부나 심평원 현지조사 시 조사결과 확인서에 의사가 서명할 의무가 없다. 조사결과에 동의할 수 없다면 서명을 하지 않는 것이 향후 진행될지도 모르는 재판에서 유리할 수 있다”고 강조했다.