보건복지부(장관 권덕철·이하 복지부)가 ‘틀니 진료단계별 중복 청구’ 등 착오로 인한 부당청구의 개연성이 높은 요양급여항목에 대한 자율점검 실시를 예고했다.

복지부는 2021년 3월부터 ‘검사료 중복청구’ 등 총 8개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 지난 16일 밝혔다.

올해 상반기 자율점검 대상항목은 ▲틀니 진료단계별 중복 청구 ▲한방 급여약제 구입·청구 불일치 ▲검사료 중복청구(신규) ▲정맥내 일시 주사(신규) 등이다.

하반기 대상항목은 ▲정맥 마취-부위(국소)마취 ▲의약분업예외지역 약국 의약품 구입·청구 불일치 ▲트리암시놀론주(신규) ▲방사선 영상진단 판독료 등이다.

치과영역인 ‘틀니 진료단계별 중복 청구’ 항목의 경우 틀니 요양급여비용은 진료단계별로 급여비용을 산정하는 것이 원칙이며, 틀니 최종 장착 이전에 중간단계에서 진료가 중단된 경우 해당 단계까지만 비용을 산정한다.

완전틀니의 경우 ‘1단계, 진단 및 치료계획 - 2단계, 인상채득 - 3단계, 악간관계채득 - 4단계, 납의치 시적 - 5단계, 의치장착 및 조정’ 등 총 5단계다.  

부분틀니의 경우 ‘1단계, 진단 및 치료계획 - 2단계, 지대치 형성 및 인상채득 - 3단계, 금속구조물 시적 - 4단계, 최종 악간관계 채득 - 5단계, 납의치 시적 - 6단계, 의치장착 및 조정’ 등 총 6단계다.

그동안 239개소에 대한 자율점검 실시 결과, 진료 단계를 중복해 청구하는 사례가 다수 있는 것으로 확인돼 틀니 진료단계별 중복 청구에 대한 자율점검을 ’21년에도 계속 추진할 예정이다.

자율점검제도는 의료기관에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당·착오 청구 내용을 자발적으로 시정해 부당 청구를 개선할 수 있도록 하는 제도이다.

자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대해서는 부당이득금은 환수하되, 현지조사·행정처분은 면제하고 있다. 또 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고한 경우에도 현지조사·행정처분을 면제해 준다.

자율점검 대상 항목은 공정성·객관성·수용성을 제고하기 위해 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 통해 선정하고 있다.

우선, 복지부는 3월 29일부터 검사료 중복청구 항목에 대한 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

이상희 복지부 보험평가과장은 “그동안 자율점검 결과, 통보받은 기관은 자율점검 이후 실제 청구 금액이 낮아지는 등 부당청구 행태가 개선됐다”며 “통보받지 않은 기관도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 신고해 달라”고 당부했다.