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건강보험 보장성 지표 개선방안 동향

정회인 칼럼

국민건강보험이 단일 보험자로 건강보험을 통합한 것은 2000년이었다. 이 당시에는 건강보험에 재정적자가 발생하여 보장성을 강화하는 것에 대한 논의가 일어나지 않았으나, 2004년 재정적자가 해소됨에 따라 건강보험 급여를 확대함으로써 건강보험 혜택의 범위를 넓히고, 본인부담률을 낮춤으로써 보장성을 강화하는 것에 대한 논의가 이루어지기 시작하였다. 최초의 중장기 건강보험 보장성 계획이었던 1차 보장성 강화 정책은 2005~2008년 이루어졌으며 암, 심장, 뇌혈관 등 중증질환 본인부담 경감, 6세 미만 입원 본인부담 면제, 장기이식 및 MRI 보험적용, 식대 보험적용이 개시되었다. 이어진 2차 보장성 강화 정책(2009~2013년)을 통해서는 중증질환 보장성 강화 및 고액 비급여 의료보장 확대, 취약계층 본인부담 인하가 이루어졌다. 3차 보장성 강화 정책(2014~2018년)을 통해서는 생애주기별 핵심 건강 문제에 대한 필수의료 보장 강화, 고액 비급여의 적극적 해소 및 증가 억제를 위한 관리체계 도입, 취약계층 및 사회적 약자에 대한 의료지원 강화가 이루어졌다. 현재 진행 중인 보장성 강화 정책은 문재인 케어라고도 불리우며 건강보험 보장성을 획기적으로 높이고자 하였고 비급여의 급여화, 취약계층 중심 본인부담 의료비 경감, 재난적 의료비 지원제도 도입을 추진하고 있다. 보장성 강화 정책이 얼마나 큰 효과를 보였는지 측정하고 평가하기 위해서 국민건강보험공단은 2005년 실시한 본인부담실태조사를 근거로 2004년 보장률을 61.3%로 발표하였다. 그런데 2020년 건강보험 보장률은 65.3%로 2004년에 비해 단지 4% 증가하는 데 그쳤다. 지난 십수 년의 건강보험 보장성 강화 정책은 이토록 미미한 효과만을 거둔 것일까?

 

건강보험 보장률이 급격히 증가하지 않고 정체된 주요 원인은 두 가지이다. 첫째는 보장성 정책의 한계이다. 우선 처음 건강보험 보장률을 산출했던 2004년에 비해서 현재의 의료서비스는 그 폭과 질이 현저히 확대하였으며 이는 주로 비급여 항목에 해당한다. 따라서 건강보험 보장성 강화가 꾸준히 이루어졌음에도 불구하고 비급여 항목의 급여화 속도가 비급여 증가 속도를 따라가지 못하여 급격한 보장률의 상승이 이루어질 수 없었다. 두 번째 원인은 성과지표 자체의 한계이다. 건강보험 보장률은 건강보험 환자가 병·의원을 이용할 때 발생한 의료비(공단 부담금+법정본인부담금+비급여부담금) 중 건강보험공단에서 부담한 금액의 비율이다. 그런데 이 지표에는 상대적으로 필요도가 낮은 비급여 항목(예: 특실·1인실 병실료)이 분모에 포함되고, 오히려 필요도가 높다고 여겨지는 항목(예: 간병료)이 분모에서 누락되어 있는 등 건강보험 보장성 강화 정책을 나타낼 수 있는 보장성 지표로는 부적절한 부분이 있다. 필수적 의료의 관점에서 특실·1인실 병실료, 식대 등의 비급여 항목이 지표 산식에 포함되는 것에 대한 의견이 분분하여 보장성 지표에 포함하는 명확한 원칙 및 기준을 정립하는 것이 필요하다.

 

건강보험 보장률만을 건강보험 보장성 지표로 사용하는 것에 대한 많은 비판이 있다. 하나는 건강보험의 가장 큰 목표를 고액 의료비로 인해 가계가 받을 충격을 막는 것이라고 할 때, 가벼운 질환에 대한 작은 지출까지 모두 포괄하여 계산하는 건강보험 보장률이 과연 좋은 지표가 될 수 있느냐는 것이다. 이러한 주장에 따르면 고액 의료비 급여율을 핵심 지표로 활용하고, 건강보험 보장률은 보완적 지표로 사용하는 것이 바람직할 것이다(윤희숙. 건강보험 보장성 확대과정을 통해 본 건강보험 성과지표와 의사결정의 책무성 문제, 한국개발연구원, 2012.).


또, 전체 의료비용 중 평균 본인부담률이 국민이 체감하는 보장성과 연결이 되기 어려우며, 국가의 평균적인 본인부담률보다는 소득이 낮은 취약계층이나 중증질환이 있는 사람들의 본인부담률이 더 중요할 수 있다는 지적도 있다. 이에 따라 제시되는 대안적 지표로서는 재난적 의료비, 빈곤화, 미충족 의료욕구 등이 있다. 또한 소득계층 별로 또는 경제적 부담이 큰 질환 별로 세분화하여 정책목표를 설정하여 보장률을 산출해야 할 것이다(권순만. 건강보험 보장성의 정책 과제, 보건복지포럼, 2019.).

 

우리나라는 전 국민을 보장 대상으로 하는 국민건강보험제도를 운영하고 있다. 국민건강보험공단이 발표한 여론조사에 따르면 국민건강보험제도가 우리 국민의 건강한 삶에 도움이 되었다는 응답이 82.0%에 달할 정도(국민건강보험공단. 전 국민 건강보장 30주년 보장성 강화 2주년 국민인식조사, 국민건강보험공단, 2019.)로 국민건강보험제도에 관한 인식은 대체로 긍정적이다. 그 어떤 사회보장 제도도 완벽할 수는 없으며 건강 개념은 끊임없이 변화하는 것이기에 국민건강보험이라는 단일한 제도를 통하여 우리나라의 건강 문제에 대한 재정적 보장을 완전히 이루기란 불가능하다. 그러나 실손의료보험의 높은 가입률이 보여주는 것처럼, 미래에 발생할 수 있는 불확실한 질병과 현재 국민건강보험이 제공하는 급여항목 이상의 의료서비스에 대한 대비책을 마련하고자 하는 요구는 상당히 크다. 이에 부응하여 건강보험 급여 확대가 꾸준히 이루어지고 있는 것이다. 따라서, 이 글에선 건강보험 급여확대를 위한 정부의 건강보험 보장성 강화 정책과 이를 측정하고 평가하는 지표의 개선방안 동향을 소개하였다. 치과분야 건강보험 보장성 강화 정책에 대응하기 위해 이러한 평가 지표를 이해하고 적절하게 사용할 필요가 있다.

 


※ 이 글은 본지 편집방향과 다를 수 있습니다.