치아 보험 가입률이 빠르게 늘고 있는 가운데 일부 환자들이 보험 보장 기준을 확실히 알지 못한 채 민원을 제기하는 사례가 나오고 있다. 이에 개원가에서 관련 약관을 숙지하고 정확한 설명으로 사전 분쟁을 예방할 필요가 있다.

금융감독원(이하 금감원)은 최근 치아 보험 보상 관련 소비자 유의사항을 발표하며 상품별 치아 보험 보장 범위와 면책기간 등 보험약관을 상세히 살펴볼 것을 당부했다.

먼저 브릿지, 임플란트 등 보철치료는 연간 발치한 영구치 개수 기준으로 보험금을 산정한다. 연간 보장한도를 초과해 발치한 영구치는 치료 시기에 관계없이 보험금 지급 대상에 제외된다. 여기서 ‘연간’이란 보험계약일로부터 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미하며, 기준일은 해당 영구치 발치일이다.

치과 진료 없이 스스로 발치한 치아도 보험금 지급 대상이 아니다. 보험에서 제시한 ‘영구치 발치’란 치과의사가 우식증·치주병·외상 등에 의해 손상된 회복 불가능한 영구치를 발치한 경우를 말한다. 다만 발치 진단 확정 기록이 있다면 보험금 청구가 가능하다.

또 보험 보장개시일 이전에 진단받은 충치의 경우도 보상이 어렵다. 이는 치아보험 가입 전 이미 발생한 충치 등으로 보험금을 청구하는 것을 방지하기 위한 것으로, 보험사에 따라 면책기간과 감액기간을 둘 수 있다. 다만 재해로 인해 손상된 치아 치료는 계약일을 보장개시일로 할 수 있다.

이 밖에도 사랑니(제3대구치)나 교정 목적의 영구치 발치의 경우도 보장 대상이 아니며, 실효 해지된 치아 보험 계약을 부활시킨 경우 계약부활일로부터 일정 기간이 경과해야 보장이 개시된다. 다만 손상의 원인이 재해인 경우 계약부활일이 보장개시일이 된다.

한국신용정보원에 따르면 치아 보험 가입 건수는 2016년 12월 335만 건에서 2019년 6월 444만 건으로 약 49% 증가했다. 치아보장 특약까지 포함하면 같은 기간 870만 건에 이른다. 특히 초고령화사회 진입과 함께 치아 건강에 대한 관심이 높아지면서 향후 치아 보험 환자 비중은 더 늘어나고, 관련 민원도 잦아질 것으로 전망된다.

이와 관련 박찬경 치협 법제이사는 “치아 보험 분쟁은 약관 내용과 실제 진료 사이의 오해에서 비롯되는 경우가 많아 환자들이 치료 전 본인의 보험약관을 꼼꼼히 확인하도록 안내하는 것이 중요하다. 또 진단서 발급 시에도 상병명을 명확히 기재하고, 환자에게는 보험 관련 설명 책임이 치과에 없음을 고지하는 등 진료 현장에서 분쟁 예방을 위한 주의가 필요하다”며 “치협 차원에서도 보험회사 및 보건복지부와의 간담회 추진, 회원 대상 안내자료 제작 등 제도 개선과 실무 지원을 위한 방안을 적극 검토할 것”이라고 밝혔다.