건강보험 현지조사에 따른 행정처분 중에서 가장 가혹한 것은 ‘치과의사 면허정지처분’이다.

최장 10개월까지 가능한 면허정지는 치과의사 자격이 일시 정지되기 때문에 진료는 당연히 금지(진료시 무면허의료행위에 해당되어 면허취소처분이 나옴)되고 개설된 의원도 개설자를 변경·양도하거나 폐업해야 하는 문제가 생긴다.

특히, 비급여진료가 많은 치과 병·의원의 경우에는 비급여진료를 실시한 후 건강보험을 청구하는 비급여 이중청구가 빈번하게 발생하고 있어서 각별한 주의와 대책이 요구된다.

최근 임플란트 가격을 경쟁적으로 낮추어서 환자를 유치하는 과정에서 임플란트를 시술하는 환자에게 비급여비용만 수납하고 건강보험급여를 청구하는 사례가 빈번하게 발생하고 있다. 이는 건강보험진료비는 보험청구만 하고 보험급여 본인부담금은 비급여비용에서 차감하는 형식을 취하면 된다는 잘못된 정보에 그 원인이 있다.

현재 심평원의 입장은 건강보험급여의 본인부담금을 비급여비용에서 차감하여 받지 않으면서 건강보험 급여청구만 한 진료를 허위청구로 판단하여 현지조사에서 행정처분대상에 포함시키고 있다는 점이다.

심평원은 “치과분야에서 교정이나 보철 등 비급여 대상 진료는 개별진료행위를 지칭하는 것이 아니라 치료의 목적에 따라 건강보험 요양급여대상에서 제외한 것이므로 위 목적을 달성하기 위한 일련의 진료과정에서 부수적으로 발생하는 진료 역시 비급여대상에 해당되며, 비급여진료만을 시행한 날의 진찰료는 당연히 비급여대상이므로 진찰료를 건강보험 요양급여비용으로 청구 할 수 없다.”는 입장이다.

최근 심평원의 현지조사과정에서 치과 임플란트 치료를 비급여진료를 시행한 후에 건강보험급여를 청구한 경우 부당한 청구라고 판단한 사례를 소개하여 치과 병·의원의 각별한 주의가 필요한 사항을 살펴보기로 한다.

[사례 1] 비급여 치과임플란트 치료(수술)만 시행하고 비급여비용을 징수한 진료일자에 재진진찰료, 치근활택술·치주소파술·치은절제술 등을 부당하게 건강보험 요양급여비용으로 청구하였다.

[사례 2] 비급여대상인 치과임플란트 등의 진료를 실시하고 해당 비용을 비급여로 전액 징수 한 후 진찰료·치조골성형수술 등을 건강보험 요양급여비용으로 부당하게 청구하고, 비급여 시술과 관련된 약제 역시 비급여로 처방하여야 함에도 원외처방전을 발행하여 보험자에게 약제비를 부담하게 하였다.

[사례 3] 비급여대상인 치과임플란트 수술을 실시한 당일 비급여 진료 비용만 수납하고 악관절 물리치료를 환자들에게 일률적으로 실시하고 건강보험 요양급여비용을 청구하였다.

[사례 4] 비급여 임플란트 식립 후 익일 내원하여 dressing을 한 후 건강보험 진료에 해당하는 수술후처치를 건강보험 요양급여비용으로 청구하였다.

보건복지부가 건강보험 급여청구과정에서 발생하는 거짓청구에 대해 의료인의 면허를 정지하는 것은 진료기록부를 진료한 사실과 다르게 작성하였다고 판단하기 때문이다. 의료법 66조(자격정지)의 “진료기록부를 거짓으로 작성한 경우에는 의료인의 자격을 정지할 수 있다”라는 법적 근거를 두고 있다.

다음은 최근 전자차트 작성이 보편화되고 그 편리성으로 프로그램의 set청구로 인하여 치과병·의원에서는 인지하지도 못하면서 거짓청구가 되는 사례를 소개하고자 한다.

[사례 5] 실제로는 촬영하지 않은 방사선 영상진단(치근단촬영 등)을 건강보험 요양급여비용으로 부당하게 청구하였다.

[사례 6] 근관치료 시 청구한 Barbed-Broach를 실제로는 사용하지 않고 전자프로그램의 일괄처방으로 부당하게 청구하였다. 당연히 치과 병·의원이 고의로 허위청구를 하는 것은 아니라고 생각한다. 다만 잘못된 정보를 접했거나 의료기관도 인지하지 못한 상태에서 허위청구로 판명되는 사례가 발생하여 병원장 입장에서는 억울한 일일 수밖에 없다.

몇 가지 사례를 소개했기에 이를 참고하여 의료기관이 자체적으로 점검하여 개선하는 것이 무엇보다 중요하며, 불안한 경우에는 외부 전문가(컨설팅)의 도움을 받아 의료기관의 건강보험청구상황을 점검해 보는 것도 안정적인 진료를 위해서 필요하다고 본다.

임종규
현 삼정행정사사무소 대표
전 복지부 건강정책국장
전 대한치과의사협회 자문행정사