보건복지부(이하 복지부)와 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 ‘2026년 병원·의원·약국 자율점검 추진계획’을 수립하고, 2026년 1월부터 ‘일상생활동작검사 인정횟수 초과청구’ 등 총 7개 항목에 대해 순차적으로 건강보험(의료급여 포함) 비용에 대한 자율점검을 실시한다.

치과분야에서는 올해 하반기 ‘틀니 진료단계별 중복청구’ 재점검이 시행될 예정이다.

상반기에는 ▲일상생활동작검사 인정횟수 초과청구(신규) ▲조영제 주사제 구입·청구 불일치(재점검) ▲국소마취제 주사제 구입· 청구 불일치(재점검) ▲야간 조제료 등 야간가산 착오청구(신규) 등 4개 항목에 대한 자율점검이 시행된다.

하반기에는 ▲정맥내 일시주사 착오청구(신규) ▲한방 급여약제 구입· 청구 불일치(재점검) ▲틀니 진료단계별 중복청구(재점검) 등 4개 항목이다.

우선, 1월부터 ‘일상생활동작검사 인정횟수 초과청구(120여 개소)’ 항목과 ‘조영제 주사제 구입·청구 불일치(130여 개소)’, ‘국소마취제 주사제 구입·청구 불일치(170여 개소)’ 항목에 대해 부당청구 개연성이 높은 병원·의원·약국을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

자율점검제도는 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 심평원이 병원·의원·약국에 해당 내용을 통보하고, 의료기관이 자발적으로 부당청구 내용을 시정해 청구 행태를 개선할 수 있도록 하는 제도이다.

자율점검을 성실히 이행한 병원·의원·약국에 대해 부당이득금은 환수하고, 자율점검을 실시한 항목에 대한 현지조사 및 행정처분은 면제한다.

자율점검 통보대상 기관이 아니더라도 심평원 업무포털 사이트(biz.hira.or.kr)로 부당청구 자진신고가 가능하며, 이 경우 현지조사 및 행정처분을 면제한다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 “이번 자율점검을 통해 병원·의원·약국 스스로 부당청구 내역에 대해 자율적으로 시정하고, 관련 심사청구 기준을 정확하게 숙지해 착오청구를 예방함으로써 건전한 건강보험비용 청구 문화가 조성될 수 있을 것으로 기대한다”라고 밝혔다.