Q)
교정환자가 오게 되면 진단을 위해 모형과 측모두모방사선 사진 등을 찍고 분석하게 됩니다. 이를 근거로 치료계획을 세우게 되는데 이 과정을 모두 진료기록부에 저는 연필로 작성하고 있습니다. 진단이나 치료계획을 세우는데 자신이 없기 때문이기도 하지만 치료하다보면 환자의 사정이나 저의 치료 미숙으로 인해 치료계획을 변경을 해야 하는 경우도 있기 때문이지요. 이런 경우 진료기록부를 연필로 쓰게 되면 수정하기 쉽고 깨끗하게 진료기록부를 유지 할 수 있습니다. 최근에 진료기록부를 작성하는데 연필을 사용하면 안된다는 얘기를 들었습니다. 연필을 사용하면 안되는 특별한 이유가 있는지요?

A)

의료법 제21조 1항에 의하여 의사는 환자의 인적사항 및 병력, 주된 증상, 치료내용, 진료일시 등을 기록하여야하는 의무를 가지는데 이런 의무를 진료기록의무라 합니다. 진료기록부는 환자를 보는 의사에게는 귀중한 자료이며 성실하게 작성하고 보관해야하는 의무가 있으며 간략하고 단순하며 명확한 내용이 포괄적이고 충분하게 포함되어야 합니다.
질문하신 선생님은 진단하고 치료계획을 세우면서 수정도 해야 하고 보완을 하기 위해 연필로 진료기록부를 작성하고 계신 데 이것이 적절한 방법이 아니라는 얘기를 듣고 그 이유를 알고 싶어하시는 것 같습니다. 먼저 진료기록부의 작성목적을 살펴보도록 하겠습니다.
환자를 치료하는 임상가의 입장에서 볼 때는 진료기록부의 작성목적을 크게 임상적 측면과 법적 측면으로 나눌 수 있습니다. 

1) 임상적 측면에서는 진료기록부는 여러 가지 환자의 상황을 종합하여 환자의 상태를 진단하고 지속적인 치료시나 다음 내원시의 치료계획과 상태 등을 파악하는데 중요한 자료입니다. 또한 환자를 타 병원으로 이송할 때에도 이전 상태의 정보를 제공하고 중복적인 검사에 들어가는 시간과 경비를 줄일 수 있습니다.
2) 법적인 측면에서는 진료의 적합성 여부를 판단하는데 중요한 자료가 됩니다. 치료 후에 환자에게 나타난 악결과를 가지고 의료과실여부를 소급하여 따져야 하기 때문에 진료기록부의 법적 중요성을 강조해도 지나치지 않습니다. 의료분쟁의 경우 자기의 진단이나 치료행위가 정당함을 주장할 수 있는 유일한 증거자료가 진료기록부이기 때문에 정확하게 기록되어야 합니다.

질문하신 것같이 진료기록부를 연필로 작성하면 틀린 사항을 지우개로 지우고 깨끗하게 수정할 수 있기 때문에 진료기록부를 깨끗하게 관리 할 수 있을 것입니다. 그러나 치료하면서 환자와 문제가 생기지 않는다는 보장이 없다면 연필로 써서 관리하는 것은 적절한 방법은 아닙니다. 연필로 쓴 것은 지워지기도 쉽고 변조할 가능성도 있기 때문에 임상적인 측면이나 법적인 측면에서 문제가 될 수 있습니다.  

진료기록은 의료인에게 과실이 없거나, 진료행위가 적절했다는 사실을 입증할 수 있는 좋은 자료이며 소송의 경우 의사를 보호할 수 있는 유일한 자료이며, 특별한 사정이 없는 한 그러한 사실이 존재한다는 추정력이 생기며 진료기록을 검토하는 것만으로도 진료행위 내용이나 그 적정성을 밝힐 수 있습니다. 적절한 진단과 치료를 시행하였다 하더라도 기록을 하지 않았거나 연필로 기록되었거나 불성실하게 작성되었다면 의료분쟁의 경우 진료자에게 불리하게 되고 환자 측에서도 진료기록부의 내용이나 불성실 등의 이유로 의료진의 책임을 물을 수 있을 것입니다. 특히 진료기록의 수정이나 삭제, 추가기록이 있는 경우에는 진료기록의 진실성이나 의사의 성실성이 의심받게 되어 진료기록의 증명력이 떨어지게 됩니다. 
다음은 미국치과의사협회에서 제시하는 진료기록부 관리 원칙이므로 참고하시기 바랍니다.

진료 기록부의 작성 및 관리 원칙

1. 검정색 잉크 또는 뾰족한 볼펜으로 쓰여져야 한다.
2. 치료한 사람이 서명하여야 한다.
3. 잘못된 항목은 읽을 수 없게 지워서는 안 되고 대신에 한 줄로 긋는다. 그리고 그 위에 ‘잘못된 항목