[차봉근 교수의  지상강좌] 성장기를 이용한 II급, III급 부정교합의 치료

연재순서

1. II급 부정교합의 치료전략, Berlin Activator Headgear combination에 의한 치료법
2. Grobety-Pfeiffer Activator Headgear combination에 의한 치료법, II급 Double plate에 의한 치료법
3. III급 부정교합의 치료전략, III급 Double plate에 의한 치료법
4. RME(Rapid Maxillary Expansion)를 동반한 Protraction Headgear치료법, Skeletal Anchorage를 이용한 Protraction Headgear 치료법

순서상 후에 기술 되었으나 사실 Activator에 Headgear를 병행하여 치료하는 방법은 Grobety선생의 방법이 효시라고 할 수 있습니다. 상악 제 1 대구치에 banding을 하여 Headgear를 band에 연결하고 Dominique clasp에 의해 Activator가 구강내에서 유지되게 하는 방법으로 요약하면 될 것 같습니다.(그림 1) Activator의 레진상에 헤드기어를 연결하는 Teuscher방법(그림 2)이나 앞서 설명한 Activator Anterior High-pull Headgear 치료법에 의한 상악골의 전 하방 성장 억제효과는 이미 많은 문헌을 통해 증명되었습니다.(그림 3) 한편 상악 제1 대구치에 헤드기어를 직접 연결하는 이러한 치료법의 경우 앞의 경우보다 두 배 이상의 상악 억제 효과가 있다고 개발자인 Grobety 선생은 주장하고 있습니다. 필자는 이러한 상악골의 전후방적 성장 억제 목적보다는 1)혼합치열기에 TPA나 Lingual arch등 banding을 동반한 공간유지장치를 사용하던 환자가 하악 열성장으로 동시에 Activator가 필요한 경우, 2)Activator 치료 후 고정식 교정장치를 사용할 때에도 지속적으로 Headgear 치료가 필요한 심한 수직성장을 보이는 경우에서 그 적응증을 한정하고 있습니다. 이는 1)Grobety-Pfeiffer Activator의 월등한 상악골 억제 효과에 대한 주장들이 검증되지 못했을 뿐만 아니라, 2) II급 부정교합에서 상악전돌은 매우 드물게 나타나며, 3) Headgear는 다만 수직조절 목적으로 사용하기 때문입니다.

제작과정과 임상지침

구성교합 채득은 전 호에서의 Standard Activator와 같이 절단교합까지 채득하는 것을 원칙으로 하되(그림 4), 수평 피개교합이 큰 경우에는 단계적 전진에 의한 구성교합을 채득해야 합니다. Grobety 선생은 수직성장이 심한 경우 Herren 혹은 Woodside 선생의 경우처럼, 소위 High Construction Bite를 채득하여 늘어난 하악 폐구근의 Isotonic contraction을 유도할 것을 추천합니다. 하지만 이 경우 환자의 장치 착용이 어려울 뿐만 아니라 Palatal plane의 전방부가 하방으로 회전되는 소위 Anterior tip down 현상이 발현되어(그림 5) Gummy smile을 악화 시킬 수도 있습니다. 따라서 필자의 경우 특별한 경우를 제외하고는 통상적인 구성교합 채득을 원칙으로 합니다.

상악 제1 대구치에는 High-pull Headgear의 부작용인 Buccal flaring을 방지하기 위해 TPA를 설계해야 하므로(그림 6-2) 적절하게 구개면을 relief해야 하며, 미리 TPA를 activation 하여 Torque가 상실되는 것을 방지하는 과정이 필요하게 됩니다.(그림 6-1, 2, 3, 4)

II급 Double plate에 의한 치료법

앞서 소개한 Activator들은 상 하악이 한덩어리(Monobloc, Bimaxillary appliance)로 제작되기 때문에 우수한 치료효과에도 불구하고 착용이 불편하며 일상적인 대화가 어려워 낮에 많은 활동이 필요한 우리네 어린이들에게 동기유발이 매우 어려운 경우를 종종 접하게 됩니다. 더욱이 진료실에 내원하는 많은 아동들은 우식증에 의해 유치가 조기탈락되어 공간이 소실되면서 space maintainer나 space regainer등의 공간감리장치(비유하자면 개개의 나무관리, 그림 7)가 필요하면서, 동시에 하악의 열성장이란 중요한 골격적 문제(비유하자면 숲의 관리)(그림 13-1)를 동반한 경우를 자주 볼 수 있습니다. 이러한 공간감리 문제를 해결하는 데는 당연히 전통적으로 우리에게 익숙한 장치라고 할 수 있는 Active plate가 매우 효율적인 치료방법이 될 것입니다.(그림 7)

II급 Double plate는 Active plate의 주된 치료 효과인 다양한 스프링과 확대나사의 설계에 의한 개개 치아의 이동 효과와 더불어 전통적인 Activator에 의한 하악 성장을 동시에 도모할 수 있다는 장점을 가진 장치라고 할 수 있습니다. 물론 상 하악 장치가 독립적으로 착탈이 가능하여 환자의 착용이 편리하고 발음 장애가 적다는 점도 큰 이점이라 할 수 있고, 상 하악Active plate로 각각 치료한 후 기존의 상악 장치에 유도선만을 추가하여II급 Double plate로 전환하여 사용한다면(그림 13-2) 환자나 술자의 시간적 경제적 부담이 크게 줄어든다는 장점도 무시할 수 없겠지요.

제작방법과 임상지침

통상적인 엑티베이터의 경우와 동일하게 구성교합을 채득한 후 기공과정에 들어가게 됩니다. 장치는 유도선, 유도면, 확장나사, 스프링, 레진상으로 구성되는데 특히 유도선과 유도면의 설계가 가장 중요하게 고려되어야 합니다. (그림 8)

교합평면에 대한 유도선의 경사도는 통상 60°가 적당하다고 합니다.(그림 9) 유도선의 길이 역시 중요한데 기공 작업시 폐구 상태에서 하악 석고 모형상의 구강저 부위에 살짝 접촉되게 제작하되 통상적으로 약 14mm정도가 적당합니다. 유도선이 너무 길면 구강저의 궤양 및 불편감을 야기할 수 있고, 너무 짧으면 약간의 개구에도 하악이 본래의 위치로 되돌아가 치료 효과가 반감되지요.
II급 Double plate는 양악장치가 아니므로 하악을 전방위치 시키는 기능적인 힘에 의해 쉽게 치열궁에서 탈락될 수 있어 무엇보다 확실한 유지력을 위해 clasp를 가능한 많이 설계하는 것이 바람직합니다.(그림 8) 대부분의 임상증례의 경우 추가적인 유도면의 activation이 필요 없으나, 전후방적 골격 관계의 심한 부조화가 있을 경우에는(수평피개가 7-8mm 이상일 때) 하악 유도면에 레진을 첨가하는 방법으로 점진적인 하악 전방 이동을 시행해야 합니다.(그림 10) 이와 같은 하악의 점진적 전방이동을 시행해야 환자의 근육에 무리를 주지 않고 조직학적으로도 과두성장을 촉진하는 것으로 알려져 있습니다. 완벽한 장치가 없듯이 II급 Double plate역시 몇 가지 치료 역계상 문제점을 지적할 수 있는데 수직 성장형 환자(장안모 환자)의 경우 일반적인 Activator와 같이 안모가 수직적으로 악화될 수 있고(그림 11) 전통적인 Activator에 비해 하악 전치의 순측 경사이동이 더 많이 발생됩니다. 이러한 경우에는 Posterior High-pull Headgear를 병용할 수 있습니다.(그림 12)

착용 시 발음이 가능하므로 앞서 소개한 Activator보다 착용시간을 증가시킬 수 있습니다. 통상적으로 6~8주 후면 이중교합(Dual bite, Neuromuscular stage)이 발생하는데, 환자는 하악을 전방으로 내밀어 교합을 하지만 술자가 의도적으로 후방 이동하면 다시 원위치로 돌아가게 됩니다. 약 8~12개월의 치료 후 lll급 구치관계로 과개선(overcorrection)되고 이후 필요에 따라 고정식 교정장치에 의한 단기간 2차 치료가 필요하기도 합니다.(그림 13-4) II급 Double plate치료는 술자의 치료시간을 단축할 수 있으므로 바쁜 임상의 현장에서는 중요한 장점이 될 수 있지요. 약 8~12개월의 치료기간 중 치료시간을 매 5분 정도로 약 10회로 상정한다면 총 1시간 정도의 chair time이 소요됨을 알 수 있습니다. 동시에 고정식 교정장치의 다양한 문제점인 치근흡수, 치은염, 치아우식증 등의 문제가 거의 발생되지 않는다는 점을 생각해 볼 때 반드시 임상에서 고려해 볼 만한 가치가 있는 장치로 생각됩니다.

사진설명

<그림 1> (위) Grobety-Pfeiffer Activator, (아래) 유지를 얻기위한 Dominique clasp의 모식도

<그림 2> Modified Teuscher Activator, Headgear tube를 소구치부 레진상에 매식한다.

<그림 3> Berlin Standard Activator와 Anterior High-pull headgear를 병용한 결과. 상악골의 전하방 성장억제 효과를 확인할 수 있다. [red:치료 전, blue:치료 후]

<그림 4> 통상적인 Construction bite의 채득.

<그림 5>
High construction bite로 제작한 Activator 사용 시, Palatal plane의 Anterior tip down 현상이 나타날 수 있다.

<그림 6-1> 하악 열성장을 동반한 골격성 II급 부정교합 환자의 초진 시 임상사진. 상악궁의 협착과함께 #13의 배열공간이 거의 소실되어 있으며, 큰 수평피개교합과 II급 구치관계를 보이고 있다.

<그림 6-2> (위) #13 배열을 위한 공간확보를 위하여 주간에는 상악에 Active plate, 야간에는 Posterior High-pull Headgear를 8개월 사용한 결과 상악의 배열이 양호해 졌다. Headgear 사용에 따른 상악 대구치의 buccal flaring을 방지하기 위한 TPA가 장착된 것에 주목하라. (아래) 약 7개월간 Grobety-Pfeiffer Activator와 Headgear를 시행한 후, 전치부는 edge to edge bite까지 과개선 되었다. 이후 비발치 고정식 교정치료를 시작한 상태.

<그림 6-3> 환자의 비발치 고정식 교정치료 1년 후 종료 사진. 양호한 교합관계와 직선형 안모를 가지게 되었다.

<그림 6-4>
(위)Grobety-Pfeiffer Activator와 Posterior High-pull Headgear 치료 결과. 초진 시 열성장으로 평가되었던 하악이 치료 후 정상적으로 성장한 것을 볼 수 있다.[1.초진→2.Activator 직 후→3.종료→4.종료1년8개월] (아래)중첩 결과 하악골의 성장이 유도되었으며 Headgear의 사용으로 수직성장이 수평성장으로 개선된 것을 볼 수 있다. [red:치료 전, blue:치료 후]

<그림 7> 혼합치열기의 공간감리 실패로 현재 #13,43 공간이 완전히 소실되었고 상 하악 중심선이얼굴 중심선에 대해 우측으로 편위되어 asymmetry를 보이고 있다. 동시에 하악 측방치군에서도 공간유지장치가 필요하다. 간단한 상 하악 Active plate를 이용한 공간확보 6개월 후 상악의 #13공간과 하악의 #43공간이 확보되었다.

<그림 8> II급 Double plate. 1.유도선, 2.유도면, 3.확장나사, 4.레진상 등으로 구성된다.

<그림 9> II급 Double plate에서 유도선의 경사도는 하악 교합평면에 대해 60˚가 이상적이다. 경사도가 큰 경우(우) Double plate의 기능력이 상악의 저항중심 하방을 통과하게 되어 상악의 시계방향 모멘트가 발생되고, 경사도가 작은 경우(좌) 그 반대 현상이 나타난다. (WZ: 상악골의 저항중심)

<그림 10> 하악 유도면에 resin을 첨가하여 activation 시키는 방법.

<그림 11>
초진 시 수직 성장 경향을 가진 II급 부정교합 환자, II급 Double plate를 이용하여 치료한 결과 하악골이 하후방 회전되어 안모가 수직적으로 악화되었다. [red:치료 전, blue:치료 후

<그림 12> (좌) II급 Double plate 사용 시 Headgear의 병용. (우) 상악 장치의 레진상에 Headgear tube를 매식하여 사용한다.

<그림 13-1> II급 Double plate를 이용한 교정치료 증례. 초진 시 하악의 열성장에 의한 큰 수평피개교합과 함께 입술의 이개(lip incompetency) 및 상 하악의 심한 공간부족 문제를 보이고 있다.

<그림 13-2>
공간 부족 문제를 해결하기 위한 상 하악 Active plate로 치료를 시행하여 확장과 동시에 총생이 해소된 것을 볼 수 있다. 이후 contruction bite를 채득하여 기존의 plate에 유도선(1.2mm 교정용 wire)과 유도면(레진 첨가)을 형성, II급 Double plate로 전환하여 사용하였다.

<그림 13-3>
(위)II급 Double plate 13개월 사용 후, 구치부 III급 교합관계로 과개선(overcorrection)된 것을 볼 수 있으며, (아래)중첩 결과, 상당량의 하악골 성장이 유도되었다. 상 하악 치아 배열 공간이 많이 확보된 것을 볼 수 있다. [red:치료 전, blue:치료 후]

<그림 13-4> 비발치 고정식 교정장치 11개월 사용 후 종료한 사진.