[김명립 원장의 지상강좌 2]  코골이와 수면무호흡증의 pathophysiology

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OSAS가 생명을 위협하는 심각한 질환이고 OSAS환자에게서 일어나는 definitive event에 대해 알았는데, 그럼 매일 치료실에서 만나는 치과환자와 OSAS가 무슨 상관이 있는지 의문이 생긴다. 앞서 여러 교수님의 글에서 언급한 구강내 장치가 가장 중요한 방법 중 하나이고, 소아와 성인의 교정치료가 OSAS환자에게 도움을 줄 수 있으며(그림 5, 그림 6), 그리고 심각한 OSAS환자에게 마지막 수단인 maxillomandibular advancement를 교정과와 구강악안면외과의 협진으로 제공할 수 있다.

최근 OSAS가 anatomic disorder인가 아니면 neurologic disorder인가에 대한 논쟁을 알면 OSAS치료에서 치과의사의 역할을 더욱 더 잘 알 수 있다.
University of Pennsylvania의 Medical Center에서 수면의학을 하는 호흡기 내과의사 Richard Schwab은 sleep apnea에서 해부학적 문제가 더욱 중요하다고 주장한다 (Schwab & Strohl’s Pro/Con Editorials, Pro: sleep apnea is an anatomic disorder & Con: sleep apnea is not an anatomic disorder, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2003). 그는 중요한 역학 조사를 바탕으로 OSAS의 가장 중요한 risk factor는 증가한 obesity와 neck size라는 잘 알려진 사실을 언급하였고, 또 nonobese한 OSAS 환자에서는 craniofacial risk factor가 가장 많이 연관되어 있다는 많은 교정분야의 연구들을 언급했다 (small retroposed mandible, narrow posterior airway space enlarged tongue & soft palate, inferiorly positioned hyoid bone, retropositioned maxilla, etc). 그리고 대부분의 중요한 therapeutic options  (CPAP, weight loss, oral appliance, upper airway surgery)은 upper airway caliber를 증가시키고 upper airway의 anatomy를 변경시키지, upper airway muscle tone을 증가시킴을 support할 연구가 거의 없다는 점을 지적했다. 그리고 앞에서 언급한 upper airway dilator의 tone이 감소한 것은 underlying abnormal upper airway anatomy를 가진 환자에게서만 유의할 문제를 일으킨다고 했다. 극단적인 견해이지만 이처럼 해부학적 요인이 중요하다는 사실을 알 수 있고, “craniofacial risk factor를 포함한 해부학적 요인을 누가 제일 잘 진단하고 치료할 수 있느냐?” 란 질문에 대답해보면 수면의학의 진단과 치료에서 치과의사의 역할의 중요성을 쉽게 깨달을 수 있다. 특히 OSAS 일차적 접근법은 비수술적 방법인데, 비수술적 방법이 실패하고 수술성공률이 높고 환자의 요구가 upper airway reconstruction이면 마지막으로 수술적 방법을 사용한다 (그림 7, 그림 8, 그림 9).  최후의 중요한 치료법도 구강악안면외과 선생님의 손에 달려 있다.

REM sleep 연구로 노벨 의학상을 수상한 시카고 대학의 Dement교수가 스탠포드로 옮기면서 Guilleminault 교수와 함께 했고, 이들이 거의 대부분의 수면의학의 개념을 정립했다. 해부학적 중요성과 수술적 접근법의 protocol도 체계를 세운 스탠포드 대학에서도 OSAS의 functional aspect를 포함한 균형적 시각을 가질 것을 요구한다 (그림10). Upper airway에는 pressure, respiratory muscle drive, cold, heat, irritants, 그리고 여러 가지 chemicals에 반응하는 적어도 10개 이상의  mechanosensory receptors가 작동하고, 이 sensory function에 문제가 생기면  upper airway protective reflex의 afferent limb이 작동하지 않아 OSAS가 발생한다는 상당한 양의 동물실험과 임상연구를 언급하였다. Motor function에 대한 연구도 함께 언급하였다. (Guilleminault & Ramar, Semin in Neurol 2009).

스탠포드 대학에서 만난 3살짜리 소아 환자는 ADHD(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)로 진단 받은 후 여러 곳을 전전하다 그 아이의 ADHD의 원인 sleep disordered breathing에 관련되어 있다는 것을 알고 기꺼이 한국 의사, 치과의사 그리고 환자 보호자들을 위해 사진을 이용해 달라고 사진 찍기를 허락하였다(그림 11). 수면의학에 관여하는 의과대학, 치과대학 여러 과의 관계가 제대로 정립되어야 좀 더 밝은 사회가 되리라 믿으며, 치과의사 선생님들의 보다 적극적인 관심과 참여를 부탁 드리며, 대한치과수면 연구회가 이러한 역할을 할 수 있을 거라는 믿음을 전하며 이 글을 마무리한다.

김명립 원장
·서울 일리노이 치과의원 원장
·일리노이 주립대학교 치과대학 교정과 adjunctive assistant professor
·대한치과수면 연구회 학술이사