송윤헌 원장의 지상강좌

송윤헌 원장

·김연중·송윤헌치과의원 원장
·단국치대, 고려의대, 연세치대 외래교수
·대한안면통증·구강내과학회 보험이사
·대한치과수면연구회 재무이사

코골이와 수면무호흡증 치료를 위한 구강내 장치

수면중에 기도 확보를 유지하기 위해 혀나 하악을 전방으로 유지하고자 하는 노력은 1903년 초에 하악의 외소증(micrognathia)이 있는 환자의 호흡개선을 위해서 혀를 하순에 봉합해 주는 방법이 이용되었으며, 1930년대에는 helmet과 chinstrap을 이용하여 하악을 전방으로 위치시키는 방법이 소개된바 있다. 1934년에는 Pierre Robin이 최초로 구강내장치를 이용한 하악의 위치이동에 관하여 보고하였다. 그 외에 하악에 대한 악교정술에 의하여 기도를 확보자하는 시도가 있었고, 1982년에는 기도확보를 위하여 혀를 전방으로 위치시키기 위한 tongue rataining device(TRD)가 소개되었다.

구강내장치의 분류

지금까지 개발되어 소개된 구강내장치는 다양한 종류가 있으며, 이들은 작용에 따라 분류하면 다음의 네가지로 분류할 수 있다. Soft palatal lifter는 연구개나 목젖이 아래로 처치는 현상을 막아주는 역할을 하며, tongue retainer는 상하악 전치 사이로 전방에 혀가 유지되도록 하며, tongue posture trainer는 혀나 연구개의 고유감각에 영향을 주어 좀더 바람직한 위치로 유지되도록 하며, mandibular repositioner는 하악을 전방으로 위치시킴으로써 하악에 부착되어 있는 혀가 이차적으로 전방에 유지되도록 한다. 이들 모두는 각각 형태와 작용하는 기전이 다르고 한 종류안에서도 여러 가지 개량형태가 있다. 그러므로, 치과의사는 어떤 종류가 특정 환자에게 가장 효과적인가를 잘 알고 있어야하며, 그 사용에도 숙련되어 있어야 한다.

1) Soft palatal lifter

Soft palatal lifter는 상악 구치부에 장치를 고정시켜주는 wire clasp를 포함한 상악 가철성 장치와 연구개의 후방부로 연장된 합성수지부(acrylic button)으로 이루어져있다. SPL의 연구개부는 연구개를 부드럽게 들어 올려서 연구개와 구개수가 수면중에 하방으로 처지는 것을 감소시키고, 진동하여 코고는 소리를 내는 것을 최소화한다. 이것은 또한 긴 구개수가 혀의 후방과 후인두벽 사이에 끼는 것을 막아주어 구인두 공간이 좁아지는 것을 감소시킨다.

장치 적용시 구토반사를 심하게 하는 사람은 스푼이나 칫솔로 하루에 5~6 회씩 구개를 마찰시킴으로써 탈감작을 시키며, 장치의 연구개부를 매일밤 1/8 inch씩 연구개쪽으로 조절하여 가장 효과적인 위치를 찾는다. 그러므로 이 장치는 심하게 구토반사를 하는 사람이나 탈감작연습에 동기부여가 되지 않는 사람에게는 사용할 수 없다. 지금까지 SPL의 효과에 대해 발표된 자료는 거의 없으나 발명자인 Herbert Paskow는 장치가 코골이에는 60% 정도 효과적이나 폐쇄성수면무호흡증의 치료에는 효과가 없다고 말하고 있으며, FDA는 코골이 치료에 대한 사용 인가만을 하고있다.

2) Tongue retainers

Tongue retaining device(TRD)와 tongue locking device(TLD)는 상하악 전치 사이의 부분으로 혀를 내밀면 그 위치로 혀를 유지할 수 있게 만들어졌다. 혀는 장치의 전치부에 만들어진 작고 유연한 bulb 속으로 끼워지며, 이 bulb로부터 여분의 공기가 배출되면서 부분적 진공 상태가 생겨 음압에 의해 그 위치로 유지되게 된다. 비폐쇄가 있는 환자에게는 공기가 통할 수 있는 tube가 첨가된 형태의 장치를 제작하여야 한다. TRD는 개개인에 맞게 제작하여야 하며 TLD는 크기에 따라 규격품으로 만들어진 것을 쉽게 이용할 수 있다.
현재까지 TLD의 효과에 대해 발표된 자료는 거의 없으며, FDA는 두 장치 모두를 코골이 치료에 대하여 사용 인가를 하고 있다.

3) Tongue posture trainer
이 장치는 혀의 배부 근육들(stylog

lossal and palatoglossal muscles)을 강화시켜 비정상적인 혀의 위치와 작용에 따른 문제점을 해결함으로써 코골이와 폐쇄성수면무호흡증을 치료하고자 고안되었다. 대표적인 장치인 Tepper oral proprioceptive stimulator(TOPS)는 상악궁에 장착되며, 고무줄에 의해 하방으로 유지되어 혀의 배부에 닿는 후방 연장부와 상악 전치 설면에 접촉되는 pad가 포함되어 있다.
TOPS의 고안자인 Dr. Tepper에 의하면 고무줄의 저항력(resistive force)을 증가시킴에 따라 혀 배부의 근육들이 고유수용기 작용에 의해 강화되어, 혀가 연구개와 경구개에 바르게 전방 재위치되고 이에 따라 안정시 근육 긴장도 뿐만아니라 기도 넓이가 증가된다고 한다. 또한 고유수용기 작용은 수면동안의 연하 작용을 강화하여 코골이 주기를 방해한다고 한다. 그러나 효과에 관해 발표된 연구는 없다.

4) Mandibular repositioners

Mandibular repositioners는 기계적으로 하악을 전방 위치시킴으로써 간접적으로 혀와 그 기저부를 전방으로 당기는 역할을 한다. 경성 혹은 반경성 플라스틱으로 만들어지는 이 장치는 상하악 치열궁을 피개하면서 서로를 특정한 수평적, 수직적 위치 관계에 고정되도록 해주며 wire clasp나 플라스틱 재료에 의하여 구강내에 고정된다. 장치 제작시 이전에 인두부의 협착이 존재하던 상태에서 장치가 하악을 후하방으로 단순히 회전만을 시킨다면 폐쇄성수면무호흡이 악화되므로 주의를 요한다.

효과적인 하악의 전방 유도량에 대하여서는 여러 조건이 있어서, 전혀 전방 유도를 하지않은 하악 위치에서부터 최대 전방 운동량에서 1-3mm 가 모자라는 정도로의 하악 전방 유도량까지 다수 보고가 있으며 일반적으로 최대 하악 전방 운동 거리의 50-75% 정도가 효과가 있음이 인정되고 있다. 또한 상하악 장치부에서의 수직적 절치간 거리에서에 대하여서는, 구호흡에 필요한 최소 개구량인 4-7mm 에서부터 SNOAR appliance에서의 수직 개구 거리인 13-17mm 까지 다양한 견해가 있다.
최근 mandibular repositioner는 TRD와 함께 가장 활발히 임상적으로나 연구에 있어 이용되고 있다.

<21면에 계속>