유형석 교수의 지상강좌  상악골 수술을 최소화 하는 수술전 교정치료

대한턱교정연구회 연재순서

1. Positive Overjet을 지닌 골격성 3급부정교합의 수술교정치료 /김병호 원장
2. 양악회전수술 (Rotation setback of Maxilla for Mandibular Prognathism) /전주홍 교수
3. 안면비대칭 수술을 위한 술전교정치료
                                         /배성민 원장
4. 상악골 수술을 최소화 해주는 술전 교정치료
                                          /유형석 교수
5. 심미적 관점의 악교정 수술 /최영준 교수
6.전치부 분절골단술(Anterior Segement Osteotomy) /여환호원장
7. 하악수술의 안정성 / 백승진 원장
8. 상악수술 후의 연조직변화 /박성진 교수

유형석 교수
·현재 연세대학교 치과대학 교정학교실 교수
·현재 연세대학교 치과대학 교정과 주임교수겸 과장
·연세대학교 치과대학 교정학교실 부교수
·Ohio State Univ. 방문교수
·연세대학교 치과대학 교정학교실 조교수

교정 영역에 miniscrew implant의 적용으로 악안면의 전후방적인 부조화와 수직적인 부조화에 대한 치료 전략은 Proffit 등이 제안한 envelope of discrepancy 로 요약되었던 전통적인 교정 지료의 한계를 점차 넘어서는 방향으로 발전되어왔다(그림 1). Envelope of discrepancy 에서 구치의 이동은 sagittal plane 상에서 설명되었고 구치의 protraction 및 distalization 은 고려되지 않았으나 miniscrew implant 의 등장으로 구치의 protraction 및 distalization 도 교정 치료 계획에 있어서 중요한 부분을 차지하게 되었다. 구치의 적극적인 intrusion 을 통해 비발치, 비수술 적인 방법으로 openbite 를 치료하는 전략도 이제는 익숙한 치료 전략이 되었다. 이처럼 악안면의 전후방 수직적 부조화의 치료에 있어서 miniscrew implant 의 사용이 주목 받고 있는 것에 비하여 횡적인 부조화의 치료에 대해서는 아직까지도 다양한 증례가 보고되고 있지는 않은 실정이다. 이에 본 지면을 통해서 miniscrew implant 를 이용한 횡적 부조화의 치료 전략과 비대칭 안모의 치료 전략에 대해 살펴보고자 한다.

 1. Miniscrew implant를 이용한 횡적 부조화의 치료 전략

앞서 언급한 envelope of discrepancy 에서 보면 전통적인 교정 치료에서는 구치의 횡적인 부조화를 치료할 수 있는 범주는 크지 않은 편이다. 구치부 반대 교합과 같은 구치의 횡적인 부조화가 있는 경우 부조화의 정도와 환자의 나이를 고려하여 치료전략을 세우게 되는데 단순한 치성 부조화의 경우 arch wire 나 TPA만으로도 쉽게 해결이 가능한 경우가 대부분이다. 골격성 요인이 동반되는 경우 성장기 아동에서는 Rapid Palatal Expander (RPE) 등의 보조적인 장치를 사용하고 성인의 경우 Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion (SARPE)을 시행하거나 segment surgery 를 고려하게 된다. 성인에서는 상악골을 확장하려 할 때에 midpalatal suture, zygomatic buttress, pterygoid process 등으로부터의 물리적 저항이 강해지고 이로 인해 RPE 시행시 치아의 tipping, bony dehiscence, gingival recession, root resorption 등의 문제가 발생할 수 있으며(그림 2) 예측성 및 안정성이 떨어지므로 수술을 동반한 술식이 권장되고 있으나 수술에 동반되는 위험성, 불편감, 기회비용 등이 반드시 고려되어야 한다(그림 3).

Bell (1975)과 Glassman (1984)은 segment surgery 시 flap을 형성하고 골을 분절화하는 과정중에 발생할 수 있는 의원성 손상으로 치아 및 치주 조직 손상, bony step, flap dehiscence, segment malposition 등을 언급하였으며 술후에도 골 분절의 괴사, hemorrhage, infection, oro-antral fistula, relapse 등을 주의하여야 한다고 하였다. SARPE를 사용할 경우 연조직에 대한 distraction 의 효과를 기대할 수 있고 수술후 견고한 장치로 유지되므로 위와 같은 부작용을 어느 정도 피할 수 있으며 비교적 높은 안정성과 예측 가능성을 기대할 수 있다. 그러나 segment surgery에서와는 달리 상악골 부위의 수직적 혹은 전후방적 부조화를 동시에 해결할 수 없다는 단점이 있는데 전후방적인 부조화와 횡적인 부조화가 동반되어 나타나는 구순구개열 환자 등의 치료에 있어서 SARPE 를 사용하면 결국 2-jaw surgery 를 다시 하게 된다는 점(two-step procedure)이 문제가 될 수 있다.

Two-step procedure 에 대해 Lenigan (1990)등과 Silverstein 과 Quinn (1997)등은 수술의 난이도와 술후 합병증을 고려하면 첫번째 수술(SARPE)로 횡적 부조화를 먼저 해결하고 두번째 수술(2-jaw surgery)을 통해 전후방적 수직적 부조화를 해결하는 것이 더 쉽고 안정적이라 하였으나 Baily (1997)등은 어떤 이유에서든 환자가 수술을 두 번 받을 이유는 없다고 하였다. Jacobs (1980)는 two step surgery 를 하더라도 비발치 case 에서는 SAPRE 가 treatement of choice 라고 하였다. 이처럼 SARPE 는 segmented surgery 에 동반되는 여러 가지 문제점을 최소화할 수 있는 대안으로 충분히 가치를 가지고 있으나 여전히 수술을 동반하는 치료라는 점에서 환자의 동의를 이끌어 내기 힘든 경우를 많이 경험하게 된다.

최근 miniscrew implant, miniplate, palatal implant 등의 skeletal anchorage 를 이용한 악정형적 치료의 가능성이 언급되고 있는데 이기준교수가 고안한 Miniscrew Assisted RPE (MARPE)는 20~30대 성인의 횡적 악골 부조화 치료에 효과적 임을 보고한 바 있다. MARPE는 기존의 hyrax screw에 hook을 solder하고 hook과 miniscrew head를 resin 으로 bonding 하여 RPE의 확장력을 기저골에 직접 전달하는 술식이며, 구개부를 비수술적 방법으로 확장할 수 있는 가능성을 열어주었다는 점에서 큰 의의가 있다(그림 4).

Wehrbein (2001)등의 보고에서와 같이 20-30대 젊은 성인에서도 midpalatal suture의 유합은 조직학적으로 불완전한 상태이므로 구개골에 식립된 miniscrew 를 통해 강한 힘을 기저골에 직접 가하여 bony bridge 를 분리할 수 있었던 것이다. MARPE 사용시 는 line of force 는 기존의 RPE 를 사용했을 때 보다 치근단으로 이동하므로 생역학적인 관점에서 상악 기저골의 확장에 보다 유리할 것이나, midpalatal suture 외에 zygomatic buttress, pterygoid process 등으로부터의 물리적 저항은 줄일 수 없기 때문에 실제 확장되는 양상은 RPE 에서와 비슷하게 나타난다(그림 5).
19세 6개월 된 남환이 하악 전돌을 주소로 내원하였다. 전체 악궁에 걸쳐 반대 교합을 보였고 상악궁 폭경이 좁은 편이었다. 측모 두부 방사선 사진 분석상 골격성 III급 부정교합으로 진단되었으며 중안모 결핍과 하악 전돌로 양악 수술이 불가피하였다(그림 6).
 <32면에 계속>