[최영준 교수의 지상강좌] 심미적 관점의 악교정수술1.

대한턱교정연구회 연재순서

1. Positive Overjet을 지닌 골격성 3급부정교합의 수술교정치료 /김병호 원장
2. 양악회전수술 (Rotation setback of Maxilla for Mandibular Prognathism) /전주홍 교수
3. 안면비대칭 수술을 위한 술전교정치료
                                         /배성민 원장
4. 상악골 수술을 최소화 해주는 술전 교정치료
                                          /유형석 교수
5. 심미적 관점의 악교정 수술 /최영준 교수
6.전치부 분절골단술(Anterior Segement Osteotomy) /여환호원장
7. 하악수술의 안정성 / 백승진 원장
8. 상악수술 후의 연조직변화 /박성진 교수

최근 들어 골격성 부정교합 환자뿐만이 아니라 심미적 안모 개선을 위해 악교정수술을 선택하는 분들이 증가하고 있다. 이들에게 기능적인 개선과 더불어 미적인 만족은 안모에 관한 콤플렉스를 해소하는 중요한 치료목표가 될 수 있을 것이다. 악교정수술을 통해 미적으로도 만족스러운 결과를 이끌어 내기 위해 진단과 치료계획 수립 시 어떠한 점을 고려해야 하는지 각 상황(환자의 주소에 따라) 별로 알아보고자 한다.

1.  긴 얼굴
2.  넓은 얼굴
3.  안면비대칭
4.  Case review

1.  긴 얼굴

긴 얼굴을 보다 짧은 얼굴로 개선하기 위한 치료계획은 다음과 같다.
① 상악의 상방이동: 상악 전치 노출이 평상(resting) 시 2~3mm 이상이거나 gummy smile이 2mm 이상이라면 상악의 상방이동을 고려할 수 있다. 여기서 웃을 때 보다는 평상(resting) 시의 상악 전치 노출도가 더 중요한 기준이 된다. 인중의 길이와 상순의 두께는 상악 전치 노출량에 영향을 미치는 중요한 요소이며 상순이 두꺼운 경우 reduction cheiloplasty도 고려할 수 있다. 수술 시 전신마취 상태에서 환자를 앙와위(supine position)로 위치시키면 환자의 상악 전치 노출은 평상 시 보다 약 2mm 정도 증가된다. 상악의 상방이동 시 다음과 같은 사항을 고려한다.
☞ 상악전치의 노출 정도
☞ 인중의 길이
☞ 상순의 두께
② 상악의 PDI(posterior differential impaction): 안면축소 목적의 양악수술을 시행할 때 중요한 vector가 바로 이것이다. STO(surgical treatment objective)를 통해 적절한 상악의 posterior differential impaction(PDI) 양을 결정해야 양악이동 후 chin의 전후방적인 위치와 길이가 심미적인 결과를 나타낼 수 있게 된다. 상악의 PDI 시 고려해야 할 요소는 다음과 같다<그림 1>.

☞ 상악의 PDI를 위한 기준점 설정: ANS나 PNS는 수술을 위한 model surgery에 적용하기 어려운 landmark이다. 이것 보다는 상악 전치 tip을 기준으로 제1대구치나 제2대구치의 교두 중 하나(환자 상태에 따라 수평 또는 수직적인 치아 변위가 적은 치아를 선택)를 기준으로 삼아 이동하는 것이 model surgery에 반영하기 용이하며 수술 시 이동량을 체크하기에도 좋다.

☞ 상악 전치 치축각과 교합평면각: 상악의 PDI 시 변화가 동반되는 부분이므로 유념한다.

☞ 코의 높이와 모양: 상악의 PDI 양이 많을수록 코의 모양이 좋지 않게(alar base widening) 변화될 수 있으므로 경우에 따라 상악의 후방이동을 동시에 고려한다.

☞ Paranasal depression의 정도: PDI를 통해 어느 정도 개선 가능한 부분이다. 하지만 이것만을 목적으로 PDI를 시행하기 보다는 상악 전치 치축각과 교합평면각이 정상인지를 확인하여 복합적인 치료계획을 수립하는 것이 바람직하다. Paranasal depression만의 문제라면 depression이 있는 부위에 별도의 bone graft(하악수술 시 남는 bone)를 고려하는 것이 좋을 것이다.

☞ Chin의 길이와 모양 그리고 주변 연조직(double chin 등): PDI 이동량을 결정하기 전에 반드시 chin과 그 주변 연조직에 대한 평가가 이루어져 있어야 한다. 과다한 PDI는 chin을 더 작게 만들고 double chin을 악화시킬 수 있기 때문이다. 물론 턱 끝의 위치를 충분히 앞으로 이동해야 할 경우 double genioplasty도 고려할 수 있겠지만 genioplasty의 이동 범위는 2~8mm로 설정하고 치료계획을 수립하는 것이 바람직하겠다.

③ 상악의 후방이동: 약간의 상악 후방이동으로도 안면 길이 축소효과가 있다. 하지만 상악을 FH plane에 평행하게 후방이동 시킬 경우 개방교합이 발생할 수 있으므로 상악 전치 노출량을 감안하여 교합평면에 평행한 이동이 이뤄지도록 상악 후방이동을 계획한다.  상악 후방이동 시 고려할 사항은 다음과 같다.

☞ Nasolabial angle의 개선을 위해 상악 후방이동을 계획할 수 있으며 chin의 전후방적인 위치관계도 고려하여 상악의 이동 범위를 결정한다.

A : Columella의 접선과 postural horizontal line간의 각도
B : 상순의 접선과 postural horizontal line간의 각도
C : 두각의 합

☞ 상악의 PDI(상악 전치 tip을 기준으로 구치부나 PNS 부위를 상방이동 하는 경우) 양에 따른 ANS의 전방이동량 만큼 상악의 후방이동을 고려할 수 있다.

④ Reduction genioplasty: Rasp을 이용한 contouring와 골 절제를 통해 안모의 길이를 줄여줄 수 있다. 심미적인 genioplasty를 위해 고려해야 할 사항은 다음과 같다.

☞ 안면골격에서 적절한 chin의 위치: 수술장에서 chin의 전후방 위치를 결정할 수도 있겠지만 전신마취 시 환자의 position과 neck extension(수술 시 시야 확보를 위해 어깨를 받쳐서 턱이 들리게 하는 것) 양에 따라 chin의 위치가 매우 다르게 보일 수 있으므로 STO를 통해 chin의 이동범위를 어느 정도 결정해두어야 한다.

☞ 상순과 하순/이부의 길이비율: 환자에 따라 선호하는 비율이 매우 다르므로(1:1.85~1:2) 잡지나 다른 사람의 사진을 통해 간접적으로 환자의 원하는 바를 알아볼 수 있다.

☞ Labio-mental groove의 적절한 깊이

2. 넓은 얼굴

넓은 얼굴의 폭을 좁혀주기 위한 치료계획은 다음과 같다.
① 관골축소술(zygoma reduction)
② 사각턱절제술 및 하악 피질골절제술
③ 교근절제(Partial resection of masseter muscle)
④ Botulinum toxin

3. 비대칭

안면비대칭의 경우 치축의 변화(dental compensation)를 동반한 경우가 많은데 이런 경우 선수술이 불리할 때가 많다. 충분한 선교정을 통해 decompensation이 이루어져야 만족스런 결과를 기대할 수 있으며 수술계획 또한 단순화 할 수 있다. 수술 후 안면 골격 변화에 따라 연조직이 대칭적 개선을 보이기까지는 6~18개월 정도(환자 연령대에 따라 기간에 차이가 있다)의 기간이 필요하다는 것을 사전에 환자들에게 주지해야 하며 비대칭은 회복이 아닌 개선에 의미를 두는 치료라는 것도 강조한다. 안면비대칭의 개선을 위한 수술계획 수립 시 고려사항은 다음과 같다.

① 상악의 cant와 yaw 수정: Face-bow transfer를 통해 환자의 상태(두개골에 대한 상악의 삼차원적인 위치관계)를 정확하게 교합기로 옮겨줘야 상악의 cant와 yaw를 분석하고 개선할 수 있을 것이다. 하지만 안면비대칭의 경우 외이(external acoustic meatus)와 porion, 그리고 안와(orbit)와 infraorbitale의 좌우 위치가 차이를 보이는 경우가 많은데 이로 인해 상악의 cant와 yaw 수정에는 진단준비 단계(mounting 과정)에서 오차가 발생하게 된다. 위와 같은 오차는 수술 시 집도의의 가시평가와 경험에 의해 어느 정도 수정될 수 있다<그림 4>.