[박성진 교수의 지상강좌]상악수술 후의 중안면부의 연조직 변화 2.

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2. Le Fort l osteotomy 을 이용한 상악의 후방이동시 비순부의 변화

상악의 후방이동시 anterior nasal spine과 piriform aperture의 후방이동으로 nasal tip support가 부족해지며, 비익 기저부의 폭경은 증가하고 비순각이 열리게 된다. 인중은 길어지나 홍순(vermilion)부위는 짧고 편평해지며 얇아져서 덜 보이게 된다.
실제 임상에서는 ANS와 piriform aperture가 후방으로 이동함에도 불구하고 nasal tip projecion이 크게 감소하지 않고 오히려 증가한 경우가 많다(그림 9).
필자는 ANS와 septal cartilage가 분리되면 columella가 상방으로 수축되는데 이는 nasal tip에 영향을 주어 tip이 약간은 둥글게 되면서 상방으로 올라가는 것이 한가지 요인이 될 수 있다고 생각한다.

그리고 대부분 상악의 후방이동시 nasal tip이 약간 후방이동한다 하더라도 상순의 후방이동량이 더 많기 때문에 코가 더 높아 보이는 경향이 있으므로, 술전에 nasal hump가 두드러진 형태의 코가 아닌 경우에는 크게 문제가 되지는 않는 것 같다.
상악 전돌시에는 상악의 전후방적인 문제와 함께 gummy smile 등 수직적인 부조화가 함께 있는 경우가 많다. 이때에는 상악의 후방이동과 함께 maxillary superior(total) impaction을 함께 시행하기 때문에 코에 미치는 영향이 작아지게 된다(그림 10)

Anterior segmental osteotomy의 경우에도 전방분절골이 후방이동할 때 교합평면을 따라 후상방으로 이동하기 때문에 코에 미치는 영향이 다소 상쇄될 수 있다(그림 11).
따라서 요즘 악교정 환자의 상당부분을 차지하는 상악돌출 환자의 경우에 술전에 nasal tip projection에 크게 이상 없다면 수술시 적절한 조절을 통해 비순 부위에 영향을 최대한 줄일 수 있을 것이라고 생각된다.

3. Le Fort l osteotomy 을 이용한 상악의 수직이동시 비순부의 변화

상악의 상방 이동도 코와 상순에 직접적인 효과를 보이게 되어 비익 기저부의 폭경을 증가시키고 코 끝을 상방으로 이동시킨다. 상악의 상방 이동시에는 치조골 부위가 전방으로도 이동하면서 상순을 전방으로 이동시킬 수 있기 때문에 상악의 후방 이동이 동시에 필요할 수 있다.
상악의 하방 이동으로 코끝 지지(nasal tip support)가 소실되고 비익 기저부와 비주가 하방으로 재위치되기 때문에 코 끝이 아래로 내려올 수 있다.

상악 수술로 인한 코의 변형을 최소화하기 위한 방법

Nasal dorsum 

Le Fort l 골절단술을 포함하는 상악수술이 nasal dorsum에 미치는 영향은 코의 다른 부위에 미치는 영향에 비해서는 적은 편이다.
상악의 열성장시 코끝의 지지가 부족해 코는 높은 편이나 nasal tip이 하방으로 쳐져 있는 경우, 작은 연골성의 hump에 의해 상대적으로 nasal dorsum이 두드러져 보이는 상태라면 상악의 전방이동시 코 끝이 전방으로 이동하면서 오히려 코의 형태가 개선될 수 있다.

Nasal tip

Nasal tip projection은 일차적으로는 septum과 lower lateral cartilage의 medial crura에 의해서, 이차적으로는 alar cartilage의 dome에 의해서 영향을 받는데 이런 support system은 상악수술에 의해 변하게 된다.
상악을 전방이나 상방으로 이동하게 되면 nasal tip은 올라가고 넓어지게 된다.
상악수술을 할 때 nasal tip도 함께 개선하기 위해서는 medial crura의 위치를 조절해서 nasal tip을 상방으로 움직이도록 할 수 있다. 그러나 실제 임상에서 tip의 형태까지 개선하는데는 한계가 있으므로 수술 후 이차적인 rhinoplasty를 계획하는 것이 안전하다.

Alar base

모든 Le Fort l 골절단술은 비익 기저부를 넓어지게 하는데, 특히 상악의 상방이동이나 전방이동이 가장 크게 영향을 준다. 과도한 비익 기저부의 퍼짐 현상과 상방으로의 수축작용은 alar-cheek groove를 깊게 만들어 나이 들어 보이는 모습을 만들 수 있으며 또한 중안면 부위의 비대칭도 야기할 수 있다.
이런 현상은 원래의 위치에 배열되지 못한 입 주변과 코 주변의 근육들의 상호 작용에 의한 것으로 생각되는데 결과적으로 근육의 shortening과 lateralization을 초래한다.
상악의 고정이 끝나고 vestibular incision을 봉합하기 전에 alar base cinch technique으로 alar의 lateralization을 해결해야 한다(그림 12).

Nasal septum

상악의 vertical excess를 해결하기 위해 상방으로 이동하면 septum의 휘어짐을 야기할 수 있기 때문에 septal cartilage의 trimming이 필요하지만 코 끝의 support나 dorsal projection을 잃을 수 있기 때문에 너무 많은 양의 연골이 제거되지 않도록 주의해야 한다(그림 13).
Upper lip
Le Fort l 골절단술 후 상순이 얇고 짧아지는 것을 막기 위해 nasal musculature를 재위치시킨 후 vestibular incision을 V-Y 방법으로 봉합하게 되면 상순의 vertical height와 projection을 개선시키는데 효과가 있다(그림 14).

박성진 교수

서울대학교 치과대학 졸업(치의학사)

서울대학교 대학원 치의학과(치의학 석사/박사)

서울대학교병원 구강악안면외과 인턴 및 레지던트

순쳔향대학교 부천병원 구강악안면외과 전임강사

이화여자대학교 동대문병원 구강악안면외과 조교수

현 차의과학대학교 강남차병원 구강악안면외과 과장