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Hellman"s dental developmental stages

Stage 2A/C 유구치의 맹출/영구치전치의 맹출과 제1대구치의 맹출초기
Stage 3A     제1대구치의 완전 맹출
Stage 3C     제2대구치 맹출초기
Stage 4/5A  제2대구치의 완전 맹출/제3대구치의 맹출

3급부정교합자들의 하악골성장이 다른 stage사이보다도 stage 3C와 stage 4A/5A사이에서 많이 일어난다.
그러나 상악골은 여러단계 사이에서도 성장이 큰 차이가 없는 것으로 나타난다

Hand & Wrist X-ray에 의한 골성숙도평가방법

1) Radiographic Atlas of Skeletal  Development of The Hand and Wrist,W W Gleulich, S. Idell Pyle
individual bones and epiphyses의 maturity indicators를 참고로 개개인의 skeletal age를 평가한다.
 옆그림에서 carpals와 epiphysis 골화가 시작하는 순서대로 번호가 주어져 있다.

2) 11 skeletal maturity indicators
그림 1에서 thumb, 3rd & 5th finger, radius에서 phalanges의 epiphysis 형태변화와 diaphysis와의 fusion, sesamoid의 골화에 따라서 11단계의 skeletal maturational indicators(SMI"s)를 보고하였다.
최대성장율에서 상하악골이 키성장보다 늦게 나타났다. 그림 2에서 남자는 level 6, 7에 키의 peak growth rate를, 그림 3에서 여자는 level 5, 6에서 최대 성장율을 보인다. 상하악골의 성장율도 이와 비슷한 양상을 가지지만 여자의 하악골은 level 7에서 최대성장을 보인다.
Radiographic Evaluation of Skeletal Maturation:A Clinically Oriented Method Based on Hand-Wrist Films Leonard S. Fishman (Angle Ortho.1982: 52:88-112)
예로서 third finger의 distal phalanx의 diaphysis의 폭경(width) 및 형태(capping), fusion에 따라서 indicator의 단계를 분류한다.
Cervical vertebral maturation(CVM) method
하악골 성장시기를 비교 평가하는 방법
측면 두부 사진상에서 2nd(C2), 3rd(C3),4th(C4) cervical vertebra의 형태 변화 와 하악골 성장량(Co-Gn)과 비교할때 CS(cervical stage)3와 CS 4 사이에서 최대 성장이 일어나는 것으로 평가된다.

CS 1 : C2, C3, C4 의 아래부분이 flat 그리고 C3, C4형태는trapezoid
CS 2 : C2의 하연 concavity
CS 3 : C2, C3 하연 concavity
         C3, C4 형태 either trapezoid or rectangular horizontal
CS 4 : C2, C3, C4 의 하연에 concavity  C3, C4 형태는 rectangular horizontal
CS 5 : C2, C3, C4 의 하연에 concavity  C3, C4 형태는 하나이상 squared
CS 6 : C2, C3, C4 의 하연에 concavity가 뚜렷이 보임. 
         C3, C4 형태는 하나이상 rectangular vertical, 다른 하나는 squared 하악골 최대 성장 시기는 이 단계보다 최소한 2년 전에 끝난다.
(Ref. Semin Orthod 11:119-129)

위의 골성숙도 평가방법들은 전체 환자들에 대한 연구결과를 바탕으로 한다.
3급부정교합환자에 있어서 성장경향은 정상안면과 교합자들의 성장형태와는 다르게 나타난다고 한다.
Peak growth가 늦은 시기까지 발생하고 상대적으로 젊은 나이의 성인시기까지 높은 성장율을 보인다.

3급부정교합자에게서 성장최고점(CS3-CS4)이후에도 즉 CS4-CS5, CS5-CS6 기간동안에도 정상교합자들보다 하악골의 성장이 여자에게 있어서는 거의 2배정도 남자에게서는 3배정도 더 많이 일어난다. 그러나 상악골의 성장에서는 골성장 단계들사이에서 큰 변화를 보이지 않는다.
Dental stage에서도 제2, 제3대구치의 맹출까지 하악골의 많은 성장이 일어난다.
보고에 의하면 1급 여자에 있어서 안면성장은 14-17세에서 거의 완료되었으나 3급에서는 그 이후에도 계속 되었다고 한다. 안면의 수직적 성장도 비슷한 양상을 보였다고 한다.
결론적으로 3급환자들의 교정치료에 있어서 뿐만 아니라 치료후 유지기간이나 안정성 평가 시점에 관하여서도, 그리고 악정형수술시기 및  Implant 등의 수술시기 결정시에도 이런 성장 경향을 고려해야만 한다.

Discussions

혼합치열기초기에는 골격성 차이가 크게 나타나지 않으므로 3급 골격성 부정교합으로 단정하기에는 이른 경우가 많다. 3급부정교합의 형태도 상악골 저성장 혹은 하악골 과성장, 두가지 혼합형 등으로 그리고 치성3급 골격성 1급, 혹은 골격성3급 치성1급 등의 다양한 형태로 나타난다.
전치부의  심한 수직피개교합과 구치부 반대교합은 Bonded RPE 장치의 적용후 Face Mask로써 효과적으로 치료가능하다.  Face Mask는 상악골 전방 견인과 동시에 chin pad에 의한 하악골의 후하방 성장을 유도한다. 전치부 반대교합이 나타나는 혼합치열기 초기 즉  6-8세에서 더욱 효과적으로 치료효과가 보인다.

즉 위 증례에서 연속된 측면 두부 방사선 사진들로부터 비교한다면  CS1이전에 치료받은 환자들이 growth peak가 지난 CS5, CS6시기에 치료받은 환자들보다 치료가 더욱 효과적이라는 연구 보고와 일치한다. 그 이유는 circummaxillary sutures가 orthopedic force에 의해서 쉽게 이개될 수 있기 때문이다. 1단계치료후 전치부 반대교합이 해소되고 난 뒤  그 이후 관찰기간동안 재발이 없으면 사춘기 이후(CS6)에 미세교정을 준비하였다.

그러나 재발이 보이는 경우 계속하여 Hyrax RPE와 Face Mask를 장착하였으면 골성장량이 거의 줄어드는 시점에 미세교정을 하였다. 치료후 CS6이후도 여자보다 남자에게서 더 많은 하악골의 전방성장(late  mandibular growth)을 볼 수 있다. 치료후 유지기간동안 약간의 재발이 발생하였으나 유지장치를 잘 장착하지 않은 경우에는 교합의 변화가 동시에 일어남을 볼 수있다.

김일동 원장
·연세대학교 치과대학 졸업
·뉴욕대학교 치과대학 Advanced Orthodontic Program 수료
·뉴욕대학교 치과대학 Advanced Orthodontic ·Program, Teaching Fellow 역임
·치과교정인정의 (대한치과교정학회)
·김일동치과의원 원장