[최진영 교수의 지상강좌]

다양한 방법을 이용한 사각턱의 치료

최근 치과 개원가에서 꾸준히 저변을 확대하고 있는 악안면 미용술식 분야와 관련 일선 독자들의 관심과 수요도 크게 늘고 있습니다. 이에 본지는 지난해 5월 창립해 정기 학술대회 및 핸즈온 코스 개최 등 꾸준한 학술활동을 펼치고 있는 (가칭)대한턱얼굴미용치료학회(KAMAT)와 함께 사각턱, 레이저 등 다양한 턱얼굴 미용치료 술식에 대한 핵심사항을 공유하는 특별 임상강좌를 이번 호부터 5회 연속 게재할 예정입니다.

 안면부의 윤곽은 각 개인의 안면골의 형태, 근육의 발달 정도, 연조직의 비만 정도 등에 따라 다양하게 나타나며 아름답고 균형잡힌 얼굴은 모든 이의 선망의 대상이다. 더구나 세계화, 국제화의 영향으로 아름다운 얼굴에 대한 기준이 서구화되고 갸름한 얼굴형을 선호하는 사람들이 늘어남에 따라 우리나라를 비롯한 중국 및 일본 등 동북아에서 사각턱에 대한 치료는 비교적 흔히 행해지는 얼굴미용치료에 속한다. 실제로 사각턱환자를 보면 상대적으로 목 길이가 짧아 보일 뿐만 아니라 둔하고 세련되지 못한 인상을 주기도 한다. 사각턱을 이루는 요소를 보면 우각부까지의 긴 사선거리, 예각에 가까운 하악각, 짧은 턱의 길이, 교근의 비대. 외측으로 돌출된 우각부 등의 조합으로 임상적으로 넓은 하안면을 만들게 되는데 이의 교정은 그 원인에 따라 필요한 치료를 하게 된다. 첫째 교근에 작용하여 근육의 부피를 줄여 줌으로써 사각턱 치료 효과를 보이는 방법으로 Botulinum toxin이나 고주파 교근 축소술이 좋은 성적을 보이고 있으며, 둘째 하악골 우각부를 구내 접근을 통해 절제하고 하악폭경이 넓거나 우각부가 외측으로 돌출된 경우 피질골 절제술을 시행하기도한다.  본 연제에서는 사각턱 치료를 위해 대표적으로 이용되고 있는 botulinum toxin 을 이용하는 방법과 수술을 통한 사각턱 치료에 대해 설명하고자 한다.

1. botulinum toxin을 이용한 사각턱 치료

botulinum toxin type A 는 anaerobic bacterium clostridium botulinum 에서 유래된 7가지 serotype의 toxin 즉 botulinum toxins(BT) A~G  중 하나로서  BT-A 는 치료목적으로 사용되고있고 BT-B(neuroblock)은 일부 신경학적 적응증에 사용되고있다. BT-F 는 현재 임상 시험중이고 BT-C 는 현재로서는 단지 실험중이다
 BT-A 는 150kDa 의 분자량을 가지 단백으로 한 개의 disulphide 결합으로 연결된 두개의 subunit 으로 구성되어있다. 그러므로 toxin 이 비교적 불안정하고 기계적 혹은 열등의 stress를 받으면 쉽게 비활성화 상태로 된다. 147kDa 의 heavy chain이 cholinergic nerve ending 의 plasma membrane에 있는 sialoglycoproteins 인  specific receptor에 강한 affinity를 가지고있다(비 가역적) 이것이 toxin 의 receptor mediated endocytosis 를 유도한다. Toxicity에 책임이 있는 light chain (52 kDa,Zn 2+ protease) 는 세포내에서 갈라져 synapse-specific protein을 비활성화 시킨다. 이렇게 비활성화 됨으로서 acetylcholin 으로 찬 vesicle 이 plasma membrane 과의 융합(fusion)을 일어나지 못하게 방해한다(그림 1). neuromuscular block 는 skeletal muscle 에 있어서 atonic paralysis 를 일으키고 parasympathetic nerve ending 에 있어서는 평활근의 atonia 를 유발하여 부교감신경에 의해 지배받는 기관의 dysfunction 을 유발하고 hypohidrosis 와 anhidrosis 를 일으킨다.

toxin 을 근육내 주사하고난 후 첫 임상적 효과는24~72 시간 후에 나타나고 1~2 주후에 최고의 효과를 보여준다. 그 효과는 일반적으로 3~6개월간 지속되고 재 투여하게되면 그 효과가 7~9개월 지속될 수 있다.
이 기간 동안에 toxin 이 proteolysis에 의해 분해되고 SNP-25 가 새로이 만들어짐으로서nerve ending 의 최초의 기능이 회복된다. 이외에도 nerve ending 의 sprouting 와 새로운 synapsis 의 생성을 통해 재생이 일어날 수 있다. atrophy의 형태로의 근육에서의 변화 또한 동물실험에서 증명되었는데 4~6 개월 후에는 완전히 회복되었다. 사람에 있어서도 반복된 주사후에도 지속되는 atrophy 는 관찰되지않았다.

질병의 치료목적으로 사용하는 BT-A 의 양은 LD 50 보다 25 혹은 100 배 희석해서 사용하기 때문에 FDA 는 BT-A 를 치료시 안전한 약물로 분류하였다. 이 toxin은 blood brain barrier를 통과하지도 피부를 투과하지도 않는다. 그리고 toxin 의 용량과 작용기간과는 dose related 하다고 되어있지만 확실치는 않다.
 환자준비는 다른 미용 수술에서와 마찬가지로 신경학적 rheological 질환 투약 allergy등을 확인한다.주사는 semi seated 혹은 seated position 에서 시행하고 치료전에는 alcohol free disinfectant solution으로 세척한 후에 주사한다.

botulinum toxin 주사액의 준비는 Dysport를 기준으로  Dysport 500 U 에 noramal saline 2.5CC, mix 하여 고농도로 주사할 경우 이상의 농도(0.01CC=2U)로 주사를 하고 보다 낮은 농도가 필요한 경우 사용시 사용될 toxin 의 양만큼 normal saline 을 섞어 농도를 0.01cc 가 1U가 되도록해서 사용한다. 사각턱치료의 경우 0.01CC 가 1U 되는 농도로 준비를 하면 충분하다.

교근 근육당 100U dysport (botox 인 경우 25U/side) 를 4-8 point 로 나누어서 주사한다. 주사하는 부위는 환자에게 이를 악물게해서 교근의 위치를 파악한 후 주로 우각부위에 국한해서 1 CC syringe needle 을 피부에 수직으로 주사하여 하악골의 외측면에 닿을정도로 깊이 자입하여 주사한다. 이때 너무 얕게 주사하면 안면신경의 marginal mandibular branch 가 마비되어 합병증이 발생할 수 있으므로 주의가 필요하다(그림 2, 3, 4).

사각턱의 경우 주사후 효과가 나타나는 기간이 환자에 따라 다소 다르지만 약 2주에서 3주정도 지나면서 효과가 나타나며 대부분의 경우 3-4개월까지 지속적으로 조금씩 살이 빠지는 효과를 느끼며 그 이후 다시 원상태로 돌아오는 경향을 보였으나 6개월 경과할 시에도 완전히 원상태로 돌아오지는 않는다. 대부분의 환자들의 진술에 의하면 6개월이 지난 후 원래상태의 80~90 %가 된다고 하였다. 이론적으로는 6개월 간격으로 계속 toxin 주사를 맞아야 효과가 지속되지만 실제적으로는 5개월 정도 간격(interval)으로 3-4 차례 정도 주사하면 사각턱치료효과가 지속된다. 물론 이때 환자에게 오징어라든지 질기고 딱딱한 음식을 먹는 것을 삼가할 것을 주문할 필요가 있다. 주사후 1주와 2주사이 교근 부위의 약간 이상한 느낌을 호소할 수 있다.  주사시 주사바늘의 깊이가 너무 얕으면 안면 신경의 가지에 주사되어 안면 신경마비가 올 수 있고. 주사시 교근의 가장 풍융한 부위에 주사하지않고 교근의 경계부위에 주사할 경우 사각턱이 더욱 두드러져 보일 수 있으므로 주의를 요한다.

사각턱 목적으로 주사후 약간의 저작력 감소가 있을 수 있으나 음식을 섭취하는데 어려움을 느낄 정도의 교합력 감소는 나타나지않는다.
botulinum toxin 은 비교적 안전하고 사용방법이 간단한 물질로 사가턱의 치료이외에도 얼굴주름, 안면 신경이상에 의한 안면 비대칭등 치과에서의 적용범위가 아주 넓다.

II 수술을 통한 사각턱의 치료

우각부 절제술은 하악각의 사선 길이를 줄이고 하악각을 완만하게 만들어 줄 수 있는 가장 고전적이고 보편화된 술식이다. 수술은 전신 마취하에 이뤄지는데 적절한 접근을 위해 구강 내 하악지 전연에서 소구치부까지 충분한 길이로 골점막을 절개하고 골막하층을 따라 박리해 하악각과 하악지의 절반정도 높이까지 노출한다(그림 5, 6).