진료비 실사 ‘빈발’
“청구 기본내용 반드시 숙지”
구강검진·상담내용 등 차트에 기록해야

최근 서울의 모 원장이 진료비 청구와 관련해 본인부담금 수납대장과 진료기록부 사본 제출을 요구받는 등 보험청구의 기본을 어겨 실사를 받는 경우가 끊이지 않고 발생하고 있어 다시한번 원장들의 보험에 대한 기본적인 이해가 필요하다는 지적이다.

오랫동안 개원해온 이 원장은 스케일링을 받으러온 환자를 비급여로 진료비용을 받고 공단에 기본진료비를 청구한 건이 여러 건이라는 이유로 공단 해당지사로부터 자료제출을 요구받고 노심초사하며 주변에 긴급히 도움을 요청했다.
교정진료를 주로하고 있는 서울의 모 원장은 교정치료를 받고 있는 환자에게 별다른 치료가 없었음에도 공단에 기본진료비를 지속적으로 청구해 오다가 공단지사의 요주의 대상에 올라 조사를 받은 경우도 있다.

이와같이 최근에 진료비 청구를 문제삼아 수진자 조회후 현지조사를 나오는 경우가 늘고 있어 진료비 청구시 급여기준에 대한 정확한 이해와 함께 상담내역 및 치료내역을 차트에 반드시 기록해 둬야한다는 의견들이 나오고 있다.

양정강 치과보험학회 회장은 “지난번에는 보험공단이 간호조무사만 근무하는 치과만을 대상으로 엑스레이 촬영건에 조사가 집중되더니 이번에는 치과위생사가 근무하는 치과도 부당진료비 청구를 문제삼아 조사를 하고 있는 것 같다”며 “초진기록 접수에서부터 훈련이 돼 있어야 하고 구강검진 및 상담에 대한 내용을 차트에 반드시 기록해 둬야한다”고 강조했다. 

최재영 치협 보험위원은 “개인적으로 상담해준 원장 가운데 초·재진료 인정여부에 관한 내용이 많이 있었다”며 “스케일링이나 교정치료만 하러온 환자에 대해 특별히 다른 치료가 없었는데도 기본진료비를 청구해 문제가 된 경우가 여러건 있었다”고 말했다.

최 위원은 “스케일링만 하러 왔더라도 원장이 검진을 한 뒤 필요시 엑스레이도 찍고 상담후 치석제거나 염증치료 등의 치료가 이뤄진 경우에는 보험으로 청구할 수 있다”며 “그러나 이 경우에도 반드시 차트에 기록이 있어야 하고 원장이 반드시 환자를 검진하고 상담한 뒤 치과위생사가 스케일링을 하도록 해야 한다”고 강조했다.

보험학회 법제이사를 맡고 있는 최 위원은 특히 “원장님들이 보험에 너무 무관심한 부분이 많다”며 “치협에서 발행한 ‘치과건강보험요양급여비용 및 급여기준’에 모든 내용이 들어 있다”면서 “이 책자에 나와 있는 내용을 반드시 숙지해야 한다”고 거듭 강조했다.

이와함께 최 위원은 “현지조사를 받더라도 사인을 함부로 해서는 안된다”라고 강조하고 “보험이사나 협회 보험국 직원들과 상의를 한 뒤 나중에 해도 문제가 되지 않는다”고 조언했다.
최대영 동대문구 보험이사는 “스케일링을 한 후 일반으로 청구하는 진료비 이중청구건의 문제는 누차 강조되고 있는 부분으로 원장님들이 평소 관심을 가져야 한다”며 “공단에서도 원장들의 진료패턴을 잘 알고 있기 때문에 잘못 청구해 부당청구로 현지조사를 받는 일이 없도록 해야 한다”고 강조했다.

이번 경우처럼 비급여대상 진료후 요양급여기준으로 이중청구를 하는 것을 비롯해 ▲내원일수 증일 및 진료내역 거짓 청구 ▲방사선 촬영부당청구 ▲산정기준 위반 청구 ▲수가고시 행위료 부당징수 ▲행위료 등 대체청구 ▲비의사가 실시한 진료비 청구 ▲무자격자 방사선 촬영 부당청구 등은 대표적인 부당구청구 사례로 주의가 필요하다.

양승욱 치협 고문변호사는 “원장들과 건강보험청구를 담당하는 청구직원 중에서도 요양급여기준에 관해 잘못 알고 있는 경우도 상당하다”며 “요양급여기준에 대한 자의적 이해나 해석은 바람직하지 않다. 잘못된 청구를 바로잡는 것은 처분 및 쟁송을 사전에 예방하는 최우선적 조치임을 유의해야 한다”고 강조했다.  

이윤복 기자