[박정원 교수의 지상강좌] 이 경우 꼭 crown을 해야 하나요?
 -전치부 spacing의 치료

치협 종합학술대회 심포지엄

지난 번에는 외상으로 인한 치아에서 crown대신 복합레진 수복을 이용하여 수복한 증례를 보았다. 이번에는 전치부 spacing이 존재하는 경우 이를 수복하는 것에 대해 고려해보고자 한다.

우리나라 사람들은 전치부에 spacing이 있는 것을 보면 복이 달아난다고 하여 이를 메꾸는 치료를 받기 원하는 경우가 대부분이다. 치아 사이가 완전히 벌어져 공간이 생긴 경우에는 심미적으로 봤을 때 눈에 잘 띄는 부위기 때문에 특히 더 치료받기 원하는 경우가 많다.
이때 주의하여야 할 점은 spacing의 원인이 무엇인지 생각하고 치료에 들어가야 한다는 것이다. 환자의 과거력을 물어봐서 이 공간이 원래 있던 것인지, 아니면 최근 들어 생겨난 것인지 파악해야 한다.

원래부터 있던 공간이라면 선천적으로 치아의 크기가 악골의 크기에 비해 작거나 결손치가존재하거나 혹은 mesiodens나 frenum이 높이 부착한 경우 등에 의해 나타난 경우가 많으므로 앞의 두 가지 원인의 경우는 단순히 수복과정을 통해 space closure를 해주면 되지만 나머지 두가지 원인의 경우는 원인을 제거해주고 수복을 시행해주어야 재발을 막을 수 있다.

만약에 원래는 없던 공간이 최근 들어 생긴 것이라면 더 큰 주의가 필요하다. 많은 경우가 치주조직의 파괴로 인해 치아가 이동되면서 하악 전치와 상악 전치의 교합관계의 변화가 동반되면서 나타나는 경우가 많으므로 이때는 우선 치주검사와 치료 후 교합조정을 시행하고 수복을 하여야 하며 치료 후에도 재발의 가능성이 있음을 반드시 환자에게 미리 설명하여야 한다.

다음의 두 가지 증례는 측절치의 크기가 비정상적인 경우 서로 다른 방법으로 수복한 증례이다.
첫번째 환자는 성인 여성 환자이고 교정을 시행한 후 마무리를 위해 내원한 환자이다. 환자의 구강내 상태를 보면 좌우 측절치가 peg lateralis의 형태를 보이고 있어 canine key를 교정으로 맞추었지만 전치부 spacing이 생긴 경우이다(그림 1).

우선 처음 상담에서 치료방법에 대해 설명하고 각각의 장단점에 대해 얘기를 하였다. 보통 이경우 보존과에 내원한 환자에게 제시할 수 있는 방법은 1) direct composite resin filling, 2) porcelain laminate, 3) all-ceramic crown이 있을 수 있는데 3의 방법은 치아 삭제량이 많기 때문에 잘 권하지 않는 편이다.

1과 2의 방법의 장단점에 대해서는 지난 회에 설명하였다. 이 환자는 성인이고 심미적인 욕구가 강하며 비용에 대해 크게 문제 삼지 않는 환자로 porcelain laminate를 하기로 결정하였다. 일반적으로 본 증례와 같이 특별한 문제가 없다면 laminate를 시행할 경우 feldspathic porcelain을 이용하는 것이 심미적으로 가장 우수한 결과를 얻을 수 있다.

이 환자의 경우 spacing이 존재하고 교합면상에서 봤을 때 치아가 약간 rotation이 되어있어 실제 삭제량이 많지 않은 증례였다. 오히려 #22 치아의 distal surface의 경우는 삭제를 거의 하지 않았음에도 불구하고 laminate의 두께를 두껍게 하여야 하는 상황이었다(그림 2).

다음 내원하여 환자에게 기공물을 맞춰봤는데 내가 원하던 형태와 색상과는 전혀 다르게 나왔다(그림 3). 아마 모든 치과의사라면 본인과 같은 경험이 있을 것이다. 실제 이러한 부분이 direct와 indirect 수복물의 큰 차이 중 하나일 것이다. Direct 수복물의 경우 이런 문제를 chairside에서 바로 해결할 수 있지만 indirect인 경우 결국 다시 기공물을 만들어야 하므로 모든 과정을 새로 해야 하는 번거로움이 따르게 된다.

기공소와의 소통을 위해 direct composite으로 temporary수복을 해주고 이 경우 spot etching과 bonding을 이용하여 다음번 내원시 제거하기 쉽도록 해준다 이 모양을 환자와 상의하여 최종적인 모양으로 결정하고 이 상태를 alginate impression을 채득하여 모형을 만들어서 기공과정에 참고할 수 있도록 하였다(그림 4).

최종적으로 만들어지 수복물을 보면 참고로 보낸 모형과 거의 동일한 형태의 수복물이 제작된 것을 알 수 있다. Cementation 하는 과정은 자세히 설명하지 않겠지만 feldspathic porcelain이므로 일반적인 porcelain의 접착 과정을 따르면 된다. 본인의 경우에 flowable composite을 이용하는 경우가 많다. 이 경우 dual cure cement에서 나타날 수 있는 변색의 위험이 적고 adaptation과정에서 충분한 working time을 확보할 수 있으며 높은 물성을 가지고 있으므로 laminate와 같이 수복물이 충분히 광조사되는 빛을 투과할 수 있는 경우에는 유용하게 사용할 수 있다.

최종 수복 후 follow up시에 모양과 색상에 환자는 만족하고 있었고 수복물의 세부적인 texture의 표현을 보면 인접한 자연치와 유사한 것을 알 수 있다.
위의 경우와 같이 간접수복은 최종 결과물에 있어 구강외에서 제작을 하게 되므로 좀 더 세부적인 표현이 용이하지만 기공사의 숙련도와 치과의사와 기공사의 의사소통 여부에 따라 결과물에 많은 차이가 있으므로 이 부분에 많은 신경을 써야한다.

다음 증례는 직접수복을 이용한 경우이다.
이 과정은 기공사의 손을 거치지 않고 치과의사에 의해서만 수복이 이루어지므로 치과의사의 숙련도에 따라 최종 결과물이 틀려지게 된다. 또한 대개의 경우 한번에 모든 과정이 이루어지므로 교정과와의 협진을 통해서 bracket의 debonding과 fixed retainer의 장착이 한번에 이루어질 수 있는 장점이 있다(그림 5).

<17면에 계속>