“저작·발음 기능 개선 목적땐 급여대상”
수술기록지·방사선 사진·치아모형 반드시 제출해야

심평원, 턱교정술 심사사례 공개

건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 급여와 비급여 대상의 비용차이가 커 민원이 더 자주 발생하고 있는 턱 교정술(악안면교정술)에 대한 급여기준을 정확히 이해해 줄 것을 당부했다.

심평원은 지난달 26일 환자의 상태에 따라 급여나 비급여 대상으로 구분되는 턱 교정술에 대한 심사사례를 공개하고 이에대한 민원이 발생하지 않도록 치과병·의원에서 환자에게 충분히 설명해 줄 것을 당부했다.

심평원은 3가지 심사사례를 소개하면서 악안면 교정술이 발음 또는 기능개선 목적이라도 보험급여범위에 해당돼야 급여대상이 된다며, 그렇지 아니한 경우는 비급여 대상이 된다고 강조했다.

심평원은 외모개선 목적이 아니라 저작 또는 발음 기능개선 목적으로 시행한 악안면 교정술은 ▲선천성 악안면 기형으로 인한 악골 발육장애 ▲종양 및 외상의 후유증이나 뇌성마비 등 병적 상태로 인한 악골 발육장애 ▲악안면 교정술을 위한 교정 치료전 상하악 전후 교합차가 10mm 이상인 경우 ▲양측으로 1개 치아씩 또는 편측으로 2개 치아 이하만 교합되는 부정교합 ▲상하악 중절치 치간선이 10mm 이상 어긋난 심한 부정교합 가운데 하나에 해당돼 시술하는 경우는 요양급여 대상이 된다고 밝혔다.

심평원은 특히 “악안면 교정술의 심사기준은 반드시 교정 치료전 상태를 기준으로 한다”면서 “따라서 악안면 교정술의 정확한 심사를 위해 수술기록지, 방사선 사진 및 치아모형을 반드시 제출해야 하고 치아모형은 교정 치료전 상태의 상하악 모델을 제출해야 한다”고 설명했다.

심평원이 공개한 심사사례 가운데 32세된 여자환자가 상세불명의 치아안면이상 상병으로 입원해 상악골성형술(LeFort I)과 하악골성형술(하악지 골절단술)이 산정됐으나 제출된 수술기록지와 모델 등을 참조한 결과 교합되는 치아수가 많고, 하악골의 전돌 상태가 상하악 전후 교합차가 보험급여 인정기준인 10mm보다 적어 비급여로 결정됐다.

반면 18세의 남성환자는 턱-머리뼈바닥의 관계이상 상병으로 입원, 상악골성형술(LeFort I)과 하악골성형술(하악지 골절단술)이 산정돼 제출된 수술기록지 및 모델 등을 참조해 상악후퇴증 및 하악골전돌증으로 교정 치료전 상하악 전후 교합차가 11mm가 확인돼 보험급여대상으로 인정됐다. 

이윤복 기자 bok@kda.or.kr