상병분류기호 청구 이렇게 하세요

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 제6차 한국표준질병사인분류 개정사항의 주요 문의사항을 정리해 최근 의·약단체에 재차 안내했다.

개정사항이 지난 1일부터는 적용됨에 따라 요양급여비용 명세서도 ‘상병분류기호’란 자릿수를 5자리에서 6자리로 변경, 고시된 개정 서식으로 청구해야 하며, 상병분류기호에 삭제된 코드를 기재하는 경우 심사불능(04)으로 처리되므로 질병코드 기재 시 각별한 주의가 필요하다.

지난 1일 진료분부터는 반드시 개정서식으로 청구해야 하며, 지난해 12월 31일 이전 진료분은 종전서식 뿐 아니라 개정서식으로도 청구가 가능하지만 이 경우 상병코드는 반드시 구코드로 기재해야 한다.

특히 ‘치과보철물의 파절 및 상실’의 코드(Z46.3)가 ‘T85.6’으로 바뀌면서 ‘기타 명시된 내부 인공삽입장치, 삽입물 및 이식편의 기계적 합병증’으로 자구가 수정돼 주의해야 한다.

심평원은 지난해 11월 제6차 한국표준질병사인분류 개정사항을 반영한 상병마스터 파일을 구축해 의·약단체와 청구소프트웨어 업체에 제공하고 홍보 및 교육을 실시했다. 그러나 요양기관에서 새로운 상병분류기호 적용에 불편을 호소함에 따라 다시 안내하게 됐다고 설명했다.

심평원에 따르면 요양기관의 주요 문의사항은 삭제 상병분류기호의 대응 코드와 세분화된 분류기호나 부위별 기호 신설의 경우 정확한 적용방법 등이었다.

또한 현재 요양기관에서 가장 어려움을 겪고 있는 삭제된 분류기호에 대한 신규 분류기호 적용에 어려움을 덜어주기 위해 통계청으로부터 삭제 분류기호에 해당하는 대응 분류기호의 대비표를 확인 받아 관련 문서를 의약단체에 송부했다.

그동안 심평원은 통계청에서 한국표준질병사인분류 개정 이후 수정사항을 심평원에 통보시 즉각적으로 홈페이지(www.hira.or.kr/요양기관종합업무-각종급여기준정보-EDI)를 통해 제공했다.

심평원은 향후 통계청에서 변경 사항이 발생하는 경우 홈페이지 게재와 동시에 요양급여비용 청구소프트웨어 공급업체 및 SMS 수신에 동의한 요양기관에 문자메시지 서비스를 시행할 계획이다.

이와함께 ‘불완전코드 기재율’ 모니터링 후 오류기재율이 높은기관은 따로 안내하고, 추가 교육 및 홍보를 실시할 방침이다.  

이윤복 기자 bok@kda.or.kr