부당청구 사전예방 위해
“의료공급자 지원·교육 강화 필요”

심평원 심사평가연구소

심사평가원 심사평가연구소(소장 최병호)가 “보건복지부와 유관기관이 제공하는 다양한 정보를 공급자 중심의 독립적인 정보망으로 통합시키고, 이용의 편의성을 제고한 ‘공급자 지원 및 교육시스템’을 구축하는 것이 부당청구를 예방하는 점진적 과정의 시작”임을 강조했다.

또한 이를 위해 복지부가 공급자 지원 및 교육을 위한 업무를 감독하고, 심평원이 ‘공급자 지원 및 교육 시스템’을 운영토록 하는 것이 새로운 시스템의 효과를 기대할 수 있는 효율적인 방안이라고 제안했다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구) 심사평가연구소는 최근 건강보험 진료비의 청구·심사·지급 과정의 모든 단계에서 부당청구의 예방효과를 발휘할 수 있도록 관련 활동들을 체계적으로 정비하기 위한 ‘부당청구 사전예방체계 구축 방안’이라는 연구보고서를 발표했다.

강희정 부연구위원이 연구책임을 맡은 이 보고서에서는 일본, 대만, 미국에서 운영되고 있는 부당청구 예방 및 관리 활동들이 정리됐고 건강보험에서 부당청구의 예방효과를 확대하기 위한 관련 활동들의 정비와 연계 방안이 제시돼 있다.

연구소는 보고서에서 복지부와 공급자 단체 간 파트너십 구축을 통해 기획단계에서부터 공급자 단체의 참여를 유도하고 교육과 지원이 필요한 부분에 대한 의견을 반영토록 하는 것이 필요하다고 강조했다.

아울러 심사단계의 교정활동은 잠재적 부당청구를 예방하기 위한 중요한 수단으로 심평원이 정보 및 상담서비스를 제공하는 ‘적정급여자율개선제도’와 복지부 현지조사의 사전예고제도인 ‘자율시정통보제도’를 통합 운영함으로써 교정활동의 효과를 확대시켜야 한다고 주장했다.

이를 위해 단계적으로 자율시정통보제도와 적정급여자율개선제도의 대상을 일치시키고 예방효과를 확대할 수 있도록 대상의 범위를 확대시키는 노력이 필요하다고 강조했다.

이밖에도 부당청구 예방시스템은 건강보험제도 운영의 합리성을 기반으로 활성화될 수 있으므로 대만의 분쟁조정위원회와 같이 건강보험 분쟁조정위원회를 상설조직으로 운영, 의료현실과 급여기준 간 불일치로 인해 발생하는 부당청구를 예방할 수 있어야 한다고 밝혔다.

연구팀은 현지조사제도의 집행력에 대한 지속적인 보완도 잠재적 부당청구의 예방기전을 확대하기 위해 필요하다고 덧붙였다.

이윤복 기자 bok@kda.or.kr