김수정 교수의 지상강좌

성인 폐쇄성 수면무호흡 환자 치료의
치과적 접근 ; 구내장치 치료

일단 환자 외모에서 OSA 여부를 짐작해 보자.

이비인후과에 내원하는 OSA 환자 중 장치 치료 목적으로 치과에 의뢰되는 환자의 비율을 궁금해 하는 분이 많다. 그러나 그 비율의 수치보다 주시해야 할 점은 치과치료를 위해 우리를 찾는 환자의 상당수가 코골이 및 수면무호흡 증상을 가지고 있다는 것이다. 관심있는 곳에 길이 있다고, 이제 좀더 시야를 넓혀 치과에 들어오는 환자의 외형만 보고도 의심되는 사인이 있다면 환자에게 질문할 수 있어야 한다.    

- 주무실 때 코골이가 심하거나 숨이 멎는 일이 있지 않으세요?
- 낮에 항상 피곤하고 수시로 졸리지 않으세요?

OSA 증상의 발현 및 심도는 비만도와 밀접한 상관관계를 보인다고 알려져 있다. 비만한 환자, 특히 목이 굵고 턱끝에서 목선으로 이어지는 만곡 부위에 지방조직이 과침착되어 살이 늘어져 있는 사람은-비록 턱이 잘 발달되어 있다 하더라도-이환율이 높다. 턱이 작고 후퇴되어 있으면서 이중턱을 보이는 사람에게는 반드시 병력을 체크해 볼 필요가 있다(그림 1).

일단 환자의 외모에서 일차적인 단서를 얻었다면 의심되는 환자에게는 측모 두부규격 방사선 사진 촬영을 시행하자. 측모 두부규격 방사선 사진은 비록 수면 중이 아닌 깨어있는 상태에서 직립된 자세로 촬영된 정적인 영상으로서, 생리적 기능 및 병리적 현상을 반영하지 못하고 단순 해부학적 정보만을 제공한다는 한계를 갖는 게 사실이다. 그럼에도 불구하고, 상기도 폐쇄의 부위 및 양상에 대한 기본적인 자료가 되며, 무엇보다 기도 폐쇄의 원인이 악안면 골격 구조의 이상으로 인한 것인지 기도주위 연조직 문제로 인한 것인지를 일차적으로 감별해 줌으로써, 치과의사로서 치료에 개입할 것인지 아니면 이비인후과에 의뢰해야 할 것인지를 판단하게 해 주는 매우 유용한 수단이 된다.

측모 두부규격 방사선 사진 분석은 번거로움 이상의 진단적 가치가 있다.

측모 두부규격 방사선 사진 상에서 상기도에 해당되는 부분은 어디인지부터 시작해 보자. 상기도는 그림 2에서 보이듯 비강에서부터 비인두, 구인두를 거쳐 하인두에 이르는 제법 긴 영역이다. 비강의 문제는 이비인후과의 영역이겠고, 치과치료의 영향을 받을 수 있는 부위는 비인두, 구인두, 하인두로서, 또다른 해부학적 기준으로 구분하면 후구개부 기도 (retropalatal airway)와 후혀근부 기도 (retrolingual airway)로 나눌 수 있다. 이 부위의 폭경을 측정하여 정상보다 좁아져 있는 정도를 파악하고 그것이 골격부조화의 여부와 관련이 있는 것인지를 평가하게 된다. 그러기 위해선 먼저 상기도의 정상 폭경이 얼마인지 알아야 할 것이다.

상기도 폭경은 여러 레벨로 나누어 분석하게 되지만, 임상적으로 쉽게 평가할 수 있는 곳은 연구개 후방 부위와 혀 기저부 후방 부위 두 군데로서 각 폭경이 10~12mm 정도면 정상 범위로 볼 수 있다(그림 3). OSA 증상이 있어 의뢰되었다 하더라도 일단 이 부위 폭경이 정상 범위 이상이면 다른 부위에 원인 소재가 있을 가능성이 더 크므로 하악전진 장치를 장착한다 해도 큰 개선을 기대할 수 없을 것이다. 구인두 상부, 즉 구개 후방부 폭경이 감소된 환자(그림 4, 좌)에서는 연구개나 구개편도가 비후되어 기도를 막고 있는 게 아닌지 먼저 확인하고, 그런 경우에는 장치 처방 이전에 비후된 연조직에 대한 이비인후과적 치료를 받도록 의뢰할 수 있어야 한다.

반면 구인두 하방, 즉 혀기저부 후방 기도 폭경의 감소는 과도한 혀의 크기나 후하방으로 변위된 혀의 위치로 인한 경우가 많다(그림 4, 우). 혀의 변위와 관련된 경우 기도를 열어주기 위한 치료의 최종 목표는 혀의 전상방 재위치이어야 함을 명심하자. 혀의 재위치를 위해서는 그 환자에서 어떤 문제를 우선적으로 해결해줘야 하는지 주의깊게 살펴볼 필요가 있다. 측모 두부규격 방사선 사진 상에서 혀의 위치를 확인하고, 이어 작고 후퇴된 하악골을 가지고 있지 않은지 평가한다. 이러한 골격 패턴을 보인다면 하악골을 전방으로 재위치시키는 구내 장치가 도움이 될 것이다. 다만 그 정도가 매우 심하고 수직적으로 안모가 지나치게 긴 경우(하악평면과 교합평면이 지나치게 경사진 경우, 그림 5) 라면 효과가 제한적일 수 있다. 하악을 전진시키더라도 수평적으로 나오기 보다 수직적으로 하악골이 더 벌어지는 경향이 크기 때문에 기도 확장 효과도 덜하고 혀의 거상에도 큰 도움이 되지 않기 때문이다. 이런 환자는 젊은 성인이라면 악교정 수술을, 중장년층이라면 양압기 (수면중 인위적으로 기도의 양압을 유지하고 조절해주는 장치) 치료를 권유하는 것이 나을 수 있다. 반대로 수직적으로 안모가 지나치게 짧고 (하악평면과 교합평면 경사도가 지나치게 편평하고) 하악골이 오히려 돌출된 골격패턴, 특히 교근 부위가 발달한 환자에서는 폐구근 활성이 과도하여 하악골을 전진시킬 수 있는 양 자체가 제한적인 경우가 있으며, 장치 장착에 따른 부작용 발생 가능성이 더 높을 수 있다는 측면을 고려해야 한다.

또 한가지 중요하게 관찰해야 할 부분이 하악 과두이다. 뚜렷한 이미지를 볼 수는 없지만 하악 과두의 흡수가 심한 환자는 과두를 전하방으로 빼내는 장치 치료의 금기증에 해당되기 때문이다. 특히 하악골이 후퇴되고 교합평면이 심하게 경사진 환자에서 OSA가 있는 경우는 TMD도 동반될 확률이 매우 높다고 보고한 Dr. Wolford의 주장에 의하면, 턱관절에서의 높은 부작용 위험을 안으면서까지 장치를 처방할 필요가 없다고 생각된다.

<24면에 계속>