치과의사들이 학술욕구가 나날이 커지고 있다. 이에 따라 각종 세미나들이 붐을 이루고 있다. 치의신보는 치과의사들의 이러한 욕구에 발맞춰 임상학술을 지면에 반영한다. 학술지상강좌는 각종학술대회와 세미나, 각 치대 임상수련원 등에서 발표하거나 발표예정인 학술주제를 채택, 치과의사들에게 보다 유익한 정보가 될수 있도록 구성된다. <편집자주>

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하악신경전달 마취시 신경손상빈도 및 그 원인(下) 서울치대 구강내과진단학교실 정성창교수·김현구씨

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<1143호에 이어서> 지각이상의 원인 지각 이상원인에 앞서 하악신경의 해부 조직학적인 미세구조에 대해 알아볼 필요가 있겠다. 하치조 신경의 경우 18개에서 21개의 신경속으로 이루어져 있다. 한 개의 신경속 안에는 500에서 1000개의 신경섬유가 들어있고 신경 속껍질을 신경주막이라고 한다. 신경속과 신경속 사이는 결체조직으로 이루어져 있고 이 부위를 신경상막이라고 한다. 이 부위에는 신경속에 영양을 공급하는 혈관이 많이 분포하고 있다(그림1). 좀 더 쉽게 비유를 들어가며 설명을 하자면 100V용 전기선을 보면 비닐껍질로 외부가 이루어져 있고 그 안에는 수많은 머리카락 같은 전선이 들어 있는데 이 전선 한 가닥 한 가닥을 신경섬유, 비닐껍질을 신경주막이라고 여길 수 있다. 또한 100V용 전기선 한개를 한개의 신경속이라고 보고 100V용 전기선이 18에서 21개가 뭉쳐서 한 덩어리고 싸여 있다면 그것이 바로 하치조신경이라고 생각하면 된다. 그럼 지각이상의 원인으로 되돌아가 보자. 첫째로 생각해 볼 수 있는 원인으로 주사침에 의한 신경의 직접적 손상을 생각해볼 수 있다(그림 2). 그러나 이는 일시적 지각이상을 초래시킬 수는 있어도 영구적인 지각이상을 가져다 주는 이유로는 가장 가능성이 적은 경우라고 생각할 수 있다. 그 이유는 실제 주사침이 하치조신경이나 설신경을 관통했다고 해도 신경속과 신경속 사이의 결합조직 부위를 지나가는 경우가 대부분이지 신경속 자체를 꿰뚫는 경우는 드물다고 한다. 이는 Pogrel 등이 해부용 시체를 이용한 실험으로 밝혀냈다. 한가지 주지해야 할 사실은 꼭 자입 시에만 신경을 찌를 수 있는 것이 아니라 주사침을 뺄 때에도 신경을 손상시킬 수 있음을 인지해야 한다. Stacy 등7)은 주사침이 골막에 닿은 수 끝부분이 미세하게 구부러져 주사침을 뺄 때 신경을 손상시킬 수 있다고 밝혔다(그림 3). 두 번째로 생각할 수 있는 원인으로는 subepineural hematoma를 들 수 있다(그림 4). 이는 주사침이 신경속과 신경속 사이를 관통했을 때 발생하는 출혈이다. 신경속과 신경속 사이는 혈관이 많이 분포된 결체 조직이므로 그런 가능성이 충분히 나타나고 실제로 오클라호마 대학의 Rayan 등은 동물실험으로 이 현상을 확인할 수 있다. 이 실험에서 subepineural hematoma로 인한 압력으로 axonal degeneration과 fibrosis를 확인할 수 있었고 subepineural hematoma를 제거시 신경기능이 회복되는 것을 관찰할 수 있었다. 그러나 이 역시 모든 신경속에 subepineural hematoma가 전부 영향을 미칠 수 있는가 하는 점이 의문점으로 남는다. 세 번째로 실제 신경속 안에 마취제가 직접 주입되는 경우를 생각해 볼 수 있다(그림 5, 6). 마취제의 독성은 소량으로도 나타날 수 있다고 한다. 이때 주사침에 알코올 소독액이 묻어있을 때도 미량으로 신경속에 화학적 손상을 줄 수 있다고 한다. 그러나 과연 주사침이 신경속 안을 정확히 찔러 마취제가 주입될 가능성이 있겠는가 하는 점을 생각해 보지 않을 수 없다. 위의 세가지 원인들로 영구적 지각이상을 완전히 설명하기란 아직은 미흡하다.

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하악신경 전달마취 후 나타나는 마취발현부위 일반적으로 (그림 7), (그림 8)에서 볼 수 있듯이 이신경 이배영역과 협신경 지배영역만을 마취발현부위로 생각하고 있다. 치료경험이 많은 치과의사 중에는 다음과 같은 상황을 경험한 이도 있을 것이다. 주사침을 빼자마자 “마취가 바로 되네요. 입술과 혀가 굳어져요. 눈도 이상해지는데요.” “걱정하지 마십시오. 마취가 잘 되면 그럴 수도 있어요.”라고 대답하고도 ‘눈도 이상해진다고? 그 쪽에 눈으로 가는 신경이 있었던가? 해부학 공부한지 20년이 넘었는데 그 새로운 신경이 발견됐다?’라고 생각하며 불안한 마음으로 진료에 임하지 않았는가? 이보다 자주 있는 현상으로 “귀도 이상해 지네요.”하는 말을 많이 들었을 것이다. ‘귀로 가는 신경이 있었던가?’ 이 때 자세