독일은 오래전부터 자택 및 요양시설을 대상으로 한 방문치과진료를 시행해 왔다. 초기에는 치과의료의 특수성을 고려하지 않은 의과 수가체계의 적용으로 제도가 실질적으로 운영되지 못했다. 하지만 일련의 발전 과정을 거치면서 노인 및 장애인에 대한 독일 방문치과치료의 전환점이 마련되었다. 즉 2010년 이후에는 법정건강보험(BEMA) 체계 내에서 방문 및 상담 수가의 통합과 정비, 가산 코드의 신설, 요양시설과 치과 간 협력계약의 제도화, 요양·장애·인지저하 등 대상자의 확대, 예방서비스 적용으로 요양등급자에 대한 예방적 구강돌봄 강화 등이다. 본 시론에서는 독일 방문치과진료 제도의 발전과정을 개략적으로 살펴보고, 이를 토대로 한국형 방문치과진료 설계에 필요한 시사점을 도출해 보고자 한다.

방문치과진료 개념의 제도화 지속
독일의 법정건강보험 내 치과진료 수가 항목은 구강위생관리능력, 스스로 정기적인 치과방문 가능 여부, 치료 협조능력을 중심으로 설계되었는데, 이러한 조건을 충족하기 어려운 고령자와 장애인을 위해서 AuB-Konzept (Age·Disability Concept)이 도입되었다. 이를 통해 지속적으로 급여 항목의 통합, 정비 및 신설이 제도화되기 시작했다. 2010년 독일연방치과의사회(BZÄK)와 전국공적건강보험치과의사협회(KZBV)는 대상자의 이동성, 구강위생관리능력, 치료협조능력에 근거하여 이들의 특수한 요구를 건강보험 급여 항목에 통합·신설하였다. 2013년 4월 법정건강보험의 전면 개정으로 방문치과진료 관련 수가항목이 통합·정비되었으며, 요양·장애·인지저하 환자에 대한 가산 수가가 신설되었다. 2014년 제5차 독일구강건강조사(Deutsche Mundgesundheitsstudie, DMS V)에서는 75세 이상 후기 노인을 대상으로 한 조사 결과가 발표되었다.

이에 따르면, 요양이 필요한 군은 요양이 필요하지 않은 군에 비해 치은출혈, 무치악, 구강위생관리 도움 필요도가 현저히 높고, 스스로 치과의료를 이용할 수 있는 비율은 크게 낮았다. 이에 따라 후기 노인을 위한 구강기능지표(Index for Oral Functional Capability)가 추가되었다. 또한 요양보험 등급 판정에서 ‘요양이 필요하다’로 분류된 고령집단이 치과의료의 필요도가 매우 높고 구강건강 유지에 취약한 집단으로 확인되면서, 이들을 대상으로 한 추가 치과서비스 제공의 근거가 마련되었다. 2014년에는 요양시설과 치과의사 간 협력계약(Cooperation Contract) 제도가 도입되었고, 2018년 7월에는 요양등급자를 대상으로 한 예방치과 서비스가 신설되어 재가 및 시설 모두에서 예방 중심의 방문구강관리가 강화되었다. 2019년에는 요양시설이 최소 1개 이상의 치과와 협력계약을 체결하도록 의무화되었으며(Verpflichtung zur Kooperation), 2023년 말 기준으로 약 44%의 요양시설이 협약 체계를 구축하였다. 이러한 지속적인 제도화는 근거 기반의 치료 및 예방서비스 수가 개발, 치과치료의 추가 노력에 대한 보상체계 확립, 그리고 사회법전의 개정을 통한 법제화를 통해 실현되었다.

방문치과진료 수가 및 가산 체계 확립
독일 방문치과진료의 재원은 건강보험이며, 그 수가는 Point(pts) 단위로 청구된다(100pts ≒ 1.1041 유로, 2024년 기준). 방문진료 기본 수가는 다음과 같다. 동일 가정 또는 시설 내에서 환자 상담과 심층 검사 시 첫 번째 환자는 38pts(No. 151), 두 번째 환자는 34pts, 세 번째 이후는 26pts 청구한다. 이는 치과의사의 이동 및 시간 부담을 고려한 구조이다. 협력계약을 체결한 요양시설인 경우 첫번째 환자는 30pts(No. 172a), 이후 환자는 26pts(No. 172b) 청구한다. 협력계약이 없는 시설이라도 사전에 합의된 정기 일정(매주, 격주, 월 1회 등)에 진료를 시행할 경우 첫번째 환자에게 30pts(153a), 이후 환자부터는 26points(153b) 청구할 수 있다. 추가 수가 항목으로는 구강 혹은 의치관리계획 수립 시 20pts(No. 174a), 구강건강교육 제공 시 26pts(No. 174b, 연 2회 가능) 청구할 수 있다. 환자 요청에 따른 불규칙 방문은 예외로서 이는 ‘응급 또는 임시 방문’과 구분되어야 하기 때문이다. 또 긴급, 야간, 휴일 방문 시 별도의 가산이 적용된다. 교통비는 별도 산정한다. 치과의원에서 방문지까지 25km(직선반경 기준) 이하인 경우 정액으로, 2km 이내는 주간 4.30유로(야간 8.60유로), 5~10km에는 주간 12.30유로(야간 18.40유로) 등으로 산정하고(야간 기준 20:00~08:00), 25km 초과시에는 주행거리(자가용은 km당 0.42유로), 체재시간(≤8시간 56.00유로, >8시간 112.50유로)에 숙박비를 포함하는 여비로 청구한다. 같은 날 동일 가정 혹은 시설의 여러 환자를 방문한 경우 교통비를 인분(人分)하여 청구한다. 또 치과의사가 의사, 치과의사와 특정 환자의 진료계획이나 위험요인에 대해 전문적으로 협의할 때는 일반 협의인 No. 181로, 협력계약 체결된 요양시설 내 주치의와 협의할 때에는 No. 182로 청구한다. 이때 특정 환자에서 사전·동시·직후의 진료 관여가 명확해야 하며, 단순 약물정보 확인 같은 전화 문의는 제외된다. 2020년 이후부터는 전신질환관리, 항응고제 복용 관리, 전신마취·진정 계획 등 ‘다학제 협의’ 뿐만 아니라 화상 협의도 인정되고 있다(No. 181b/182b).

방문치과진료 성과와 한계 극복 지향
독일 치과계는 AuB-Konzept의 도입을 통해 장기요양보험과 장애인통합지원법을 바탕으로 법정건강보험을 활용하여 요양·장애 환자의 구강건강 불평등을 완화하였다. 이를 통해 거동이 불편한 환자들도 정기적인 구강관리를 받을 수 있게 되었고, 건강한 구강을 유지함으로써 삶의 질이 향상되었다. 특히 요양시설과 치과의사 간 협력계약의 의무화는 지속적이고 포괄적인 구강관리를 보장한다는 점에서 중요한 진전으로 평가할 수 있다(Ziller et al., 2015).

올해 발표된 제6차 DMS 조사의 65~74세 코호트를 대상으로 분석한 결과에서도 치료협조능력 저하군이 47.4%, 구강위생능력 저하군이 18.5%로 나타나 자가관리ㆍ내원이 어려운 집단이 더 확대되면서 방문치과진료ㆍ구강관리 지원의 필요성이 더 증가되고 있음을 확인할 수 있다. 실제 재가 방문치과진료 건수도 지속적으로 증가하고 있으며, 이 중 약 95%는 요양등급자 및 장애지원대상자에 대한 방문 가산(No 171~173)으로 청구되고, 약 65%는 요양시설과 협약 하에서 진행됨을 확인할 수 있다. 특히 독일 전체 요양 인구의 84%가 재가 중심으로 이루어지고 있는 현실을 고려할 때, 방문치과진료는 더욱 확대될 수밖에 없을 것이다. 게다가 자연치 보유율이 높은 고령자들이 증가하면서 치근우식(59.1%)과 중증 치주질환(30.4%)의 유병률이 상승하고 있는 것을 보아(Samietz et al., 2025), 방문치과진료는 치근 우식-치주질환 예방관리 중심으로 진행될 수밖에 없을 것이다.

한편, 독일 치과의사들은 방문치과진료의 질적 평가에서 방문진료의 가치와 그 중요성에는 대부분 공감했다. 하지만 그들은 방문수가의 현실화와 함께 장비·인력 부담, 초기비용, 이동거리 문제 등 소규모 개원치과의 현실적인 한계 및 거리 가산 등 복잡한 청구 절차의 단순화 등을 언급하면서 극복해 가기를 바라고 있다. 이것이 독일 연방공동위원회가 요양·의료 간 코디네이션(coordination) 강화 등을 지속적으로 제안하고 있는 이유이기도 하다(Gomez-Rossi et al., 2022).

국내의 가파른 고령화 속도로 보아 지속가능한 한국형 방문치과진료 구축은 더 이상 미룰 수 없는 시대적 과제이며, 그 지향점은 구강질환 예방과 완화 중심의 진료 개념 정립, 건강보험급여 기반 수가 신설, 요양·의료 통합 및 요양시설-치과의사 협력계약 강화 및 정부 행정적·재정적 지원 등이다. [참고: 노인 방문치과진료 체계 모델 구축을 위한 정책연구(고홍섭 등) 2025); pp 130-139]

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