이부규 교수의 지상강좌

턱교정 수술의 이해

1. 서문
2. 턱교정 수술의 기초 지식

지난 수년간에 걸쳐 여러 선구적인 선생님들의 노력으로 턱교정 수술만을 전문으로 하는 전문 치과의 개업이 성공적으로 정착되어 감에 따라, 과거 대학병원에서만 실시되어야 하는 것으로 간주되던 턱교정 수술이 이제는 치과의 또 다른 개업의 한 형태로 주목을 받고 있다. 이러한 이유로 구강악안면외과를 전공하는 전공의들의 많은 수가 향후 턱교정 수술 전문 병원을 꿈꾸고 있으며, 최근에는 구강악안면외과를 전공하지 않은 치과 선생님이 구강악안면외과 전문의와 공동으로 구강악안면외과 수술실을 갖추고 성공적으로 턱교정 수술 병원을 운영하는 등 턱교정 수술의 개업 형태가 점차 다양해 지고 있기도 하다.

한편 턱교정 수술의 개업이 성공적인 것으로 인식되어 감에 따라 인접 성형외과에서도 치열한 성형외과간의 경쟁을 이겨낼 새로운 아이템으로서 턱교정 수술에 보다 적극적인 관심을 가지게 되었으며, 그간 수술 노하우 부족 및 치과적 지식 부족으로 인해 성공적인 결과를 낼 수 없었던 부분을 교정과, 구강악안면외과 전문의의 고용 혹은 공동개원 형태로 협진함에 따라 보다 성공적인 결과를 얻게 되었으며, 오히려 공격적인 마케팅을 통하여 단기간에 많은 신환을 창출함에 따라 빠른 속도로 턱교정 수술 분야로의 진출을 도모하고 있어 이제 막 “점잖게” 자리를 잡으려는 턱교정 수술 전문 치과의 개원에 많은 우려를 갖게 하는 것도 현실이다.

이런 이유로 일부에서는 이렇게 성형외과에 “협조”하는 몇몇 동료 선생님들에게 비난의 목소리를 내기도 한다. 하지만 이런 상황에 대해 무조건 관련 선생님을 비난하거나 하는 것은 옳지 않으며, 그들로 하여금 치과의 영역을 지키면서 또 다른 형태의 턱교정 개업의 모델을 확립할 수 있게 격려하는 것이 필요하며, 이러한 일을 계기로 더욱더 치과계가 협조하고, 그간 쌓아온 턱교정 수술의 노하우를 한 차원 업그레이드 하여 턱교정 수술분야가 명실상부한 치과의 전문분야로서의 위치를 더욱더 확고히 다지는데 자극제로 삼는 것이 보다 바람직한 자세가 아닌가 싶다.

이에 본 기고에서는 “art and science”라고 하는 치과의 대명제에 충실하는 치과 전문분야로서의 턱교정 수술에 대해 개원가의 일반 선생님 및 수술 교정을 이제 막 시작해 보려는 교정과 선생님들이, 임상에서 턱교정 수술이 필요한 환자를 만났을 때, 자신감을 가지고 턱교정 수술에 대한 전반적인 설명을 하여 턱교정 수술은 치과에서 다루는 분야라는 믿음을 심어줄 수 있는 기본적인 지식을 제공하고자 한다.

이로써 환자들이 구강악안면외과나 턱교정 수술 전문치과 혹은 수술 전문 교정치과를 찾게 되고 또 그곳들로 의뢰가 되었을 때 여러 지면이나 온라인 상에 넘쳐나는 타과의 마케팅에 흔들리지 않을 수 있을 것이다. 이렇게 턱교정 수술이 치과의 전문 분야로서 일반인들의 인식에 더욱 확고한 위치를 차지하게 된다면, 치과라는 분야가 더욱 다양하고 풍성해 보이는데 기여할 것이라고 확신한다.

2. 턱교정 수술  기초지식

가. 턱교정 수술의 적응증
흔히 턱교정 수술이 필요한 경우는 우리가 학부시절 교과서에서 이미 배웠듯이 치열의 교정치료로 해결되지 않을 정도의 악골의 골격성 전후(Anterior·Posterior), 수직적(Vertical), 수평적(transverse) 부조화가 존재하는 부정교합의 경우이며, 임상에서 환자와의 대화 시 단순화하여 일반적으로 아래와 같은 표현을 써서 나타낸다(그림1).

a. 하악전돌증 (주걱턱)
b. 하악후퇴증 (무턱)
c. 상악전돌증 (흔히 무턱과 비슷해 보임)
d. 상악후퇴증 (흔히 주걱턱과 비슷해 보임)
e. 양악전돌증 (돌출입)
f. 안면 비대칭

대부분의 턱교정 수술의 증례는 위 분류의 한가지 혹은 몇 가지 상황의 조합으로 이루어진다.
특히 최근에는 교과서적인 의미에서 교합이나 악골의 위치에는 이상이 없더라도, 단순히 심미적인 이유로 원래 교합은 유지하면서 상·하악을 시계방향으로 다소 회전시켜 다소곳하고, 갸름한 외모를 얻기 위한 턱교정 수술도 종종 시행이 되고 있다. 따라서 턱교정 수술의 적응증은 과거보다 넓어졌으며, 이전에는 수술증례로 생각지 않았던 증례의 환자들이 이러한 이유로 수술을 요구하는 경우 보다 긍정적인 방향으로 대처하는 것이 최근의 추세이다. 이러한 경우 교합의 변화가 없으므로 술 전·후의 교정치료는 거의 필요로 하지 않는다.
하지만 그 어떤 경우이든지 간에 턱교정 수술의 최종 목표는 기능, 심미, 교합의 안정성이라는 점을 명심하여야 하며, 심미적 이유만을 이유로 턱 고유의 기능 이상을 무시하는 우를 범하여서는 안될 것이다.

가. 턱교정 수술이 이루어지기까지의 과정

내원→ 진단 → 수술결정→ 술 전 교정→ 입원·수술 → 술 후 교정

a. 술 전 교정치료 (preoperative orthodontic treatment)
환자가 내원하고 환자의 주소(chief complaint)를 듣고, 임상적, 표준 방사선학적(cephalometric analysis) 검사를 시행한 후 턱교정 수술을 결정하게 되면, 대략적인 향 후 수술계획을 잡고 이에 맞추어 술 전 교정치료를 시작하게 된다. 대부분의 턱교정 수술 증례의 경우 교정 치료 없이 악골을 재위치시켰을 경우 교합이 안 맞게 되는데 이러한 문제를 술 전 교정을 통하여 수술 전에 해결하기 위한 것이다. 많은 연구 결과로 수술 전 교정치료를 충분히 하는 것이 술 후 결과의 안정성과 예측가능성을 높이고, 술 후 부작용의 비율을 줄일 수 있는 것으로 인정되고 있다. 수술 전 교정치료는 일반적인 교정치료와는 다른 목적을 가지고 진행되기 때문에 술 전 교정치료 중 환자의 안모가 더 보기 싫어지게 되거나, 치열이 안 맞게 되는 경우가 흔하므로 환자에게 미리 주지하여야 한다. 대략적인 기간은 3개월부터 1년 이상까지 다양하며, 최근에는 환자의 특별한 요구(가능한 빠른 수술)가 있는 경우 술 후 악골의 안정성을 확보할 수 있는 최소한의 교정만을 시행하고 수술을 시행하는 빈도가 늘고 있는 추세이다. 단 이러한 경우 술 후 교정기간이 보다 길어질 수 있으며, 환자가 어느 정도 불편을 감수하여야 하고, 술 후 교합의 불안정으로 인한 부작용이 발생하지 않도록 의사의 지시에 대하여 환자가 보다 협조적이어야 한다.

b. 입원 전 검사
전신마취 하에 수술이 진행되므로 수술 전 마취에 이상이 없는지에 대한 평가를 마취과 전문의와 상의하고, 기타 내과적인 문제가 있는 경우 해당 내과 전문의와 상의하여 수술 가능 여부에 대한 전문의 동의를 구하는 것이 필수이다. 턱교정 수술은 주로 특별한 질환이 없는 젊은 20대 초, 중반의 환자에게 시행이 되기 때문에 대부분의 경우 문제가 없으나, 간혹 당뇨, 혈액응고 장애, 천식등을 가진 환자들의 경우 술 중, 혹은 후에 여러 가지 문제를 일으킬 수 있으므로 충분한 처치와 부작용 가능성에 대한 확실한 환자의 동의서를 받고 시행하는 것이 중요하다. 또한 환자가 수술 전 1달 이내에 감기를 앓았다면 술 후 폐렴 등의 가능성이 높아지므로 수술을 약간 연기하던지 수술 후 보다 세심한 호흡기 관리가 필요할 수 있다. 일반적인 입원 전 검사에는 일반 혈액검사(일반화학, 간기능 검사포함), 흉부 X·선 촬영, 소변 검사등이 포함되며, 간혹 수혈이 예상되는 경우(거의 없지만)에는 자가혈액을 미리 뽑아 놓았다가 수술 중 수혈하면 보다 안전한 수술이 될 수 있다.

c. 수술 계획 및 준비
환자와 수술 전 면담을 하며 최종 수술계획을 수립한다. 가능한 환자의 주소(chief complaint)를 감안하고 의사의 심미적, 기능적 관점에 따라 먼저 상악골의 위치를 잡고 이에 맞추어 하악골의 최종위치를 결정한다. 이후 아래턱 끝 부위의 추가 성형술(이부성형술, genioplasty) 혹은 기타 부가적인 수술의 필요성 여부도 결정이 된다. 최근에는 과거와는 달리 미의 기준이 많이 바뀌어 소위 교과서적인 기준 범주라고 하는 것에 맞추면 환자에 따라서는 만족스럽지 않은 경우가 종종 발생할 수 있다. 따라서 이때에는 각 술자의 경험과 심미관에 따라서 선정된 개별적 기준점에 맞추어 악골의 위치를 잡게 된다(그림 2). 이러한 계획에 따라 교합기 상에서 계획된 양만큼 모델을 trimming하여 고정한 후 수술 중 상악골의 위치를 맞추기 위해 장착하는 intermediate wafer를 제작한다(그림 3). 이후 하악골의 최종 위치를 잡아 줄 final wafer를 다른 모델상에서 제작하면 기본적인 수술 준비가 끝나게 된다. 최근에는 이러한 과정에 덧붙여 3차원 simulation을 통하여 분석하고 수술을 계획하는 시도가 활발해지고 있다(그림 4). 수술 최종 계획은 흔히 담당 교정전문의와 구강외과 전문의의 긴밀한 상의와 협조 속에서 진행이 되게 된다.

d. 수술
마취를 준비하는 시간을 제외한 순수 수술 시간은 술 자가 사용하는 방법이나 추가 시술 여부에 따라 다양하나 대략 편악 수술인 경우 1시간 전 후, 양약 수술인 경우 2~3시간 가량 걸리는 것이 보통이다. 최근에는 기본적인 절골술(BSSRO, LeForte I osteotomy) 외에 보다 만족스런 결과를 위하여 부수적인 처치(angle reduction, border shaving 등)를 하는 경우가 많기 때문에 수술 시간이 과거보다 늘어나는 경향이 있다. 수술은 다양한 방법들이 있으나 상악의 경우 LeFort I 절골술이 보통이며, 하악은 BSSRO가 보통이다. 절골된 부위는 titanium으로 만든 miniplate나 screw를 이용하여 단단히 고정한다. 수술 부위는 48시간가량 압박과 냉찜질을 시행하여 종창(swelling) 방지와 지혈(hemostasis)를 도모하며, 수술부위의 배혈을 위해 삽입한 suction drain(ex. Hemovac)은 보통 2일 후, 수술 중 배뇨를 위한 소변줄(Foley)은 당일 오후 혹은 익일에 제거한다(그림 5).

e. 입원
환자의 상태나 병원 여건에 따라 다양하지만 필자의 경우 양악 수술인 경우 평균 3~4일 입원하는 것을 원칙으로 하고 있다. 수술 첫 날 수술부위 및 기도삽관에 의한 목부위에 불편감 및 통증이 있으나, 술 후 투여되는 진통제로 견딜 수 있을 정도의 통증이며, 최근에는 환자의 불편을 더욱 경감하기 위하여 자가 통증 조절 시스템 (PCS)을 이용하기도 한다. 입원 기간 중에 표준 방사선(cephalogram) 촬영을 실시하여 수술 후 악골의 위치를 점검한다.

f. 술 후 일상생활로의 복귀
골 절단부위의 유합은 특별한 내과적인 질환이 없는 이상 대략 6주 정도 소요되므로, 그 기간 동안 흡연, 과도한 음주, 운동 등은 피하는 것이 좋다. 퇴원 후 1주일간은 가능한 집에서 안정을 취할 것을 권한다. 술 후 부종은 수술 방법, 환자의 특성에 따라 다를 수 있지만, 대략 2주 정도면 사회생활에 큰 무리는 없다. 하지만 일반적인 사회생활로의 복귀는 1달 정도 이후를 권하며, 수술 후 연조직이 자연스럽게 완전히 자리잡는 것은 대략 2개월에서 3개월까지 소요된다.  퇴원 후 주기적으로 내원하면서 구강내 창상의 관리, 개구량 회복, 교합의 안정성을 확인하고, 술 후 2주·1달 즈음 술 후 교정치료를 위하여 다시 교정과로 의뢰하게 된다.

g. 수술 비용
각 병원의 상황 및 술자의 주관에 따라 어느 정도의 편차가 있다. 간혹 환자의 턱기형 증상이 심한 경우 보험공단에서 제시하는 기준에 해당이 되면 의료보험 혜택을 받을 수 있다. 일반 사보험의 경우 회사의 약관에 따라 청구를 받는 수도 간혹 있으나, 아직 대부분의 경우 혜택을 보고 있지는 못하는 것으로 보인다.

사진설명

그림1
하악전돌증+상악후퇴증 +안면비대칭
무턱 (하악 왜소증)

그림2
표준 두부방사선 계측 및 paper surgery

그림3
교합기상에서의  model surgery

그림4
3D-simulation program을 통한 분석 및 모의수술

그림5
술 후 1일 째 압박 붕대와 suction drain을 장치하고 있는 모습 (양악 수술 환자)