“교정목적 사랑니 발치는 비급여”
심평원 상대 ‘승소’

최근 한 치과의사가 건강보험심사평가원(이하 심평원)을 상대로 한 법정투쟁에서 승소판결을 받아 눈길을 끌고 있다.

서울행정법원은 지난달 18일 치과교정치료를 받고 있는 환자의 사랑니 발치와 관련, 환자가 이의를 제기해 환불조치된 진료비용 8만6100원에 대해 심평원을 상대로 한 환불처분취소 소송 판결문에서 “교정을 목적으로 시행한 발치는 교정 과정에 포함되는 행위이므로 비급여대상이라며 요양급여대상으로 환불조치토록 한 처분은 위법하다”고 판결했다.

의정부에서 개원하고 있는 K원장은 지난해 1월 교정발치 의뢰서를 지참하고 교정중에 내원한 중학생 L모양의 미맹출 상악 우측 제3대구치를 환자 및 보호자에게 교정목적의 비급여 발치임을 설명하고 동의하에 비급여로 11만원의 진료비를 받고 수술 발치했다.

이후 환자 보호자는 사랑니 발치가 건강보험의 요양급여대상임을 알고 심평원에 민원을 제기했고, 심평원은 사랑니 발치가 요양급여대상에 해당하므로 환자에게 부과한 시술비용 중 본인부담금을 제외한 8만6100원을 환불하라고 통보했다.

이에 K원장은 심평원의 판단이 불합리하다고 판단해 심평원 중앙분쟁조정심의위 및 복지부 건강보험분쟁조정위에 이의신청했으나 모두 기각돼 지난해 9월 행정소송을 제기했다.

법원은 판결문에서 “이 사건 처분당시 시행되던 복지부 고시에서는 교정치료와 관련된 매복사랑니와 단순사랑니 발치의 요양급여 인정여부에 대해 ‘교정을 목적으로 시행한 발치는 교정의 일련의 과정에 포함되는 행위이므로 비급여대상이며, 교정목적으로 제3대구치를 발치하거나 치배 형성시기 발생도중의 치아를 조기 발치하는 경우 비급여대상”이라고 판결했다.

법원은 또 “대한구강악안면외과학회의 진료기록 감정촉탁결과 및 사실조회결과도 상악우측 사랑니는 시술 당시 질병상태에 있지 않았고, 치아의 교정 목적이 없다면 환자의 나이, 치아의 상태 등을 고려할 때 발치할 필요성이 없다고 판단된다”고 덧붙였다.

1년여간의 어려운 재판과정을 견뎌내고 승소한 K원장은 “개인적 명예회복과 불합리한 조치를 바로 잡는 계기가 된 것에 의미를 두고 싶다”며 “이번을 계기로 심평원도 환자의 민원위주로 처리하는 관행에서 벗어나 환자와 요양기관간에 요양급여의 청구, 심사, 조정 등의 업무를 보다 엄정하게 수행해 나가길 기대한다”고 전했다.

신경철 기자 skc0581@kda.or.kr