1 보철급여화 확대와 ‘틀니의 날’
  권긍록 교수 (경희치대/ 보철학회 틀니의 날 제정 TFT 위원장)
2.임플란트 보험의 이해와 체크 포인트-이규복 교수(경북치대)
3.부분틀니 보험의 이해와 체크 포인트-김지환 교수(연세치대)
4.총의치 건강보험 적용 바로알기-노관태 교수(경희치대)

우리나라 보철 보험제도는 2012년 시작되어 이후 급물살을 타고 확대되어 왔다.

실제 치과의 내원 빈도가 높은 연령을 고려할 때 만 65세 이상 확대적용으로 보철보험 빈도가 크게 증가하리라 생각된다. 보철치료행위는 여러 번의 내원이 필요한 복잡한 과정이고 난이도도 다양하고 오랜 기간 비급여 진료이었기에 유형별 보철보험제도에 대한 정확한 이해가 필요하다. 여러 매체나 강연을 통해서 이에 대한 홍보가 되었으리라 생각되지만 아직도 틀니 보험에 대해서는 관심을 가지지 않는 치과의사들도 많이 있는 것 같다. 부분틀니 치료 성공을 위해서는 임상적 지식과 술기의 숙련뿐만아니라 부분틀니 보험제도에 대한 이해가 필요하다. 우리나라 보철 보험 급여가 시작된 7월 1일을 ‘틀니의 날’로제정하게된 시점에서 부분틀니 보험제도에 대해서 알아보고자 한다.

부분틀니 보험제도

만 75세 이상의 모든 부분무치악 환자가 대상이 된다. Clasp 를 이용한 부분틀니로 제한되어 있기에 Telescopic partial denture, attachment 를 이용한 부분틀니는 제외된다. 그리고 본인부담금이 50% 이다. 부분틀니치료를 위한 surveyed crown은 급여 적용대상이 아니다.

단계별 수가제도
일단, 부분틀니 급여 환자로 등록이 되고 1단계가 진행되면 다른 기관으로의 전원은 불가능하다. 발치 및 치조제 성형술, 근관치료 및 충치 치료 등의 필요한 치료는 부분틀니 보험 적용 환자 등록 이전에 시술해야 한다.
부분틀니 보철보험 진료는 6단계로 되어 있으며 각 단계별로 수가를 처방하게 되어있다. 하루에 여러 단계를 동시에 처방 내릴 수도 있다. 예를 들어 3단계인 금속구조물 시적과 4단계인 최종 악간관계채득의 경우는 같은 날에 시행될 수 있기에 같이 처방될 수 있다.
각 단계별로의 진료 행위 내용들은 열거된 사항과 유사하다. 단계별로 포함된 모든 내용이 행해졌다고 기록되어야 하는 것은 아니다. 각 단계명에 해당하는 치료내용이 행해졌음이 기술되면 된다. 예를 들면, 금속구조물 시적을 하고 필요 시 수정기능인상 채득 및 수정모형 제작을 하고 이후 과정을 시행할 수 있는 것이다. 수정기능인상을 모든 증례에서 채득해야만 하는 것은 아니다.

임시 레진상 부분틀니
발치 및 치아결손등의 사유로 신규 부분틀니를 제작하거나 기존 부분틀니를 재제작하는 경우에 임시 레진상 부분틀니에 대해서 급여 적용이 가능하다.

부분틀니 급여 적용 주기
부분틀니 보철보험적용을 받은 환자의 경우 부분틀니의 수명은 하나로 규정되기 어렵다. 워낙 다양한 난이도가 존재하고 치료 만족도도 다양하기 때문이다. 또, 환자가 불편하면 착용하지 않으면 그만이기에 수명을 논하기에는 무리가 있다. 부분틀니 보철 보험 적용을 받은 경우에서 보험 재적용 주기는 완전틀니와 동일하게 7년에 1회로 규정되어 있다. 7년 이내에도 부분틀니를 사용할 수 없는 심각한 구강상태의 변화가 생긴 경우에서는 별도로 1회 추가 적용할 수 있다. 이렇게 재적용된 건수는 많지는 않다. 주된 사유는 발치등의 이유로 구강상태의 변화가 가장 많았다.

유지관리
부분틀니 급여 적용 이후 3개월이내, 6회 내원까지는 진찰료만 산정가능하다. 부분틀니 급여 적용 이후 3개월이 지나면 규정된 유지관리 항목에 대해서 50% 본인부담금 적용하여 급여 적용을 받을 수 있다. 연령조건에만 충족하면 기존에 사용하시던 틀니에 대해서도 유지관리 항목에 대한 급여 적용이 가능하다.예를 들면, 2016년 7월 1일부터 만 65세 이상의 기존 틀니사용자에 대해서 유지관리 급여 적용이 가능하다. 유지관리에서는 부분틀니 치료를 받은 의원과 동일하지 않아도 급여 적용이 가능하다. 유지관리 항목을 잘 이용하면 틀니에 대한 환자 만족도를 높여줄 수 있기에 안정적인 진료결과를 이어 갈 수 있을 것이다.

유지관리에 해당하는 항목도 치료 행위에 해당하는 것이다. 따라서 틀니를 안정적으로 사용하기 위해서는 환자에게 이러한 치료가 필요하다는 것을 미리 설명해두어야 한다. 잇몸의 변화로 틀니의 수정이 필요하거나 틀니의 손상 등이 야기된 경우에서 급여 적용하여 치료를 받을 수 있다고 환자에게 설명해주어야 한다.

단, rest나 주연결장치, 부연결장치 등의 파절이 있는 경우는 수리 불가능한 손상으로 재제작이 추천되며 이에 대한 응급조치는 급여 적용 대상이 아니다.

부분틀니 치료 성공으로 가기 위한 고려사항들
성공적인 국소의치 치료를 위해서는 다양한 요소들이 종합적으로 조화를 이뤄야 한다. 여기서는 주요 몇가지 사항을 언급하고자 한다.

첫번째는 증례에 대한 이해이다. 부분무치악의 양상은 너무나 다양하다. 각 양상에 따른 문제점을 알아야 한다.
- 치아지지 와 치아 및 조직지지로 나눌 수 있고, 두 종류에 따라서 움직임의 양상이 다르기에 이에 맞는 치료계획수립이 필요하다. 
- 치아와 치조제의 움직임의 양은 대략 25배까지 차이가 있을 수 있다. 따라서 치아 및 조직지지 증례에서는 이러한 움직임의 차이를 보상할 수 있는 보철물이어야 한다.

두번째는 기능인상의 채득이다. (functional impression)
- 부분틀니에서 후방연장 무치악부에 대해서는 기능인상을 채득하여야 한다. 인상채득 방법은 치아와 치조제 부위를 동시에 채득하는 방법(동시 채득법)과  치조제부위를 추가로 2차 인상을 채득하는 방법(2차 인상 채득법)으로 나눌 수 있다. 상악에서는 palate 가 있기에 2차 인상채득이 오히려 오차를 유발 할 수 있어서 동시 채득법이 추천되고 하악에서는 후방연장 무치악에 대해서는 2차 인상 채득법이 추천된다.
- 하악에서도 동시 채득법으로 기능인상을 채득할 수 있다. 동시 채득법에서 부족한 부분에 대해서는 2차 인상 채득법으로 치조제에 대해서는 보완할 수 있도록 2차 인상 채득법도 숙지하는 것이 도움이 된다. 

세번째는힘의 분산이 적절한 금속구조물의 설계이다.
- 치아지지 부분틀니에서는 부분틀니의 움직임의 양상이 제한되어 있고 양호한 저작과 예후가 기대되기에 rigid한 금속구조물의 설계가 가능하다. 그러나, 치아 및 조직지지 부분틀니에서는 치아와 치조제의 움직임의 차이로 인한 다양한 움직임의 양상이 있을 수 있기에 치아와 치조제의 지지능력을 바탕으로 적절한 힘의 분산이 이뤄질 수 있도록 하는 금속구조물의 설계가 필요하다.

네번째는 안정적인 교합의 형성이다.
- 모든 보철치료의 최종적인 목표는 저작기능의 회복이다. 부분틀니에서는 잔존하는 자연치아들의 교합양상과 조화를 이루는 안정적인 교합의 형성이 최적의 치료이다. 잔존하는 자연치아의 수와 위치가 다양하기에 증례별로 적절한 교합양상의 설정이 중요하다.

맺으며
임상적 지식과 술기뿐만 아니라 부분틀니 보철보험 제도에 대한 이해가 수반되어야 부분틀니 보철보험의 적절한 적용이 가능할 것이다. 다양한 난이도의 부분무치악 상황에 대한 진단을 통해 본인의 임상 숙련도를 고려하여 타 기관으로 의뢰여부를 먼저 결정하여야 하며, 필요한 임상적 지식과 술기에 대해서는 배우고 익혀서 실제 임상에서 잘 적용하기를 바란다.

복지제도가 잘 갖춰져있다고 하는 다른 나라들에서 치과보철치료를 국가보험으로 운영한다는 것은 흔치 않다. 무리한 급여화의 진행은 보철치료의 질을 떨어뜨려 만족도가 낮아지게 된다. 따라서 우선순위를 잘 고려하고 제도의 안정적인 정착이 되는지 확인하면서 단계적으로 보완하고 확장해가는 것이 필요하리라 생각된다.