심사기준의 판정성·객관성·전문성 확보 위해 심평원 , 독립기구로 거듭 나야 환자는 치료를 받을 권리가 있고 치과의사(의료공급자)들은 환자를 치료할 권리(진료권)가 있습니다. 하지만 공보험제도를 유지 및 관리하기 위해서는 일정 수준의 규제(심사기준)가 필요한 것은 불가피할 것입니다. 그러나 이 심사기준은 의학적 타당성이 우선되어야만 되지, 건강보험재정보호측면의 규제가 우선되면 안될 것입니다. 그래서 현재 운영되고 있는 심사기준이나 지침들은 공정성, 객관성 및 전문성이 확보 되어야 하는 것은 당연한 일이라고 생각합니다. 불행하게도 1977년 의료보험이 도입된 이래 심사기준이나 지침의 불공정성, 비객관성, 비전문성이 끊임없이 제기되고 있고, 본 협회 회원들의 불만의 목소리가 끊이지 않고 있습니다. 하지만 이에 대한 개선을 위한 세미나가 오늘에서야 최초로 개최된 것에 대해서는 진료를 하는 입장이나 환자 입장에서나 좀 더 나은 양질의 적정진료를 주고 받을 수 있는 기회가 주어질 가능성에 대해 다행으로 생각합니다. 1. 심사기준은 의학적 타당성이 우선되어야 합니다. 2000년 7월 1일 보험자, 의료공급자의 오랜 염원이었던 보험자로부터 심사평가원이 법적으로 분리?독립되어 운영되고 있어 다행스럽게 생각하지만, 독립의 의미에 미치지 못하고, 건강보험재정에만 치우친 심사?평가업무가 수행되고 있지 않나 하는 의구심이 있는 것이 사실입니다. 의학적 타당성이 인정되는 범위내의 진료권은 보장되어야 하며, 보험재정의 한계, 급여우선순위 및 환자에 따라 비급여대상으로 하더라도 타당한 모든 진료는 이루어질 수 있어야 합니다. 그러나 현재는 환자를 위한 최선의 진료를 해주고도 급여기준에 맞지 않는다고 규제받거나, 진료비가 심사조정되고 또한 환자에게 환불해 주도록 하고, 의사들을 부도덕한 집단으로 보도록 하는 것이 현실입니다. 치과의사의 진료권을 침해하고, 환자의 진료받을 권리를 제한하는 사례를 몇가지 들어보면 첫째로 국소약물송달요법으로 사용하는 미노클린첨부제는 식약청 허가사항으로 만성변연성치주염 상병명에서만 인정하고 있는데 기타 치주염이나 지치주위염 등에도 유용하게 사용가능한 것을 불인정함으로 전신적인 항생제 투여를 할 수 밖에 없도록 하는 것은 환자와 보험재정보호측면에도 불리하게 작용하고 있습니다. 둘째로 재시술인정기간으로 치석제거의 경우 3개월이내 재시술시는 치주치료후처치로 6개월이내는 치면세마로 조정되어 결국 치주질환으로 인한 발치로 이어져 보철, 임프란트 등을 국민이 부담하여 국민의 의료비부담은 엄청나게 증가하게 될 것입니다. 셋째로 심사기준이 애매모호한 점입니다. 보험재정만을 고려하여 전문 의학적 기준이 무시된 애매모호한 심사기준의 대표적인 사례로 치석제거 인정기준이 있습니다. 치석제거 인정기준이 동일한 환자는 동일한 기준으로 적용되어야 합니다. 그러나 동일환자임에도 불구하고 어떤 치과에서는 급여, 어떤 치과에서는 비급여로 적용되어 의료기관의 신뢰성이 훼손되고 있습니다. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조 제1항(비급여대상)에 예방목적의 치석제거는 비급여라고 명시되어 있는데 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 치석제거 인정기준에서는 상위법인 규칙을 위반하면서까지 치석제거로 치료가 종료되는 치료목적의 치석제거도 비급여 대상으로 확대해석하여 운영되고 있어, 국민들의 신뢰가 훼손되고 있으며, 치료목적의 치석제거가 심사평가원으로부터 과다하게 심사조정되고 있습니다. 2. 심사기준은 합리적 절차를 통해 개정되어야 합니다. 심사기준의 불합리성뿐만 아니라 심사기준의 조정을 위한 절차나 과정에 대해 말하고자 합니다. 2000년7월1일부터 국민건강보험법이 시행되면서, 2000년 11월경 그동안 심사기준 검토를 정부측에서 요청해와 상당한 기대를 갖고 전문 분과학회의 자문을 받아 검토하여 개정을 요청하였으나 개정된 것이 거의없이 과거의 심사기준을 건강보험재정보호를 우선한 “요양급여의적용기준및방법에관한세부사항”으로 고시하여 현재까지 운영되고 있는 것이 현실입니다. 3년마다 심사기준 등을 관리한다고 하지만 실제적으로 개정되는 사례는 미진합니다. 해당분과학회의 자문을 받아 심사기준 개정의견을 제출한 경우 반영율은 10%도 안되었다고 생각됩니다. 오늘 이 자리가 마련된 이후는 달라지리라고 믿겠습니다. 급변하는 의료환경과 의료기술, 신소재 및 신약 등의 개발로 최근 의료행위 및 시술이 날로 발전하고 있는 현실에서는 심사기준의 공정성, 객관성, 전문성 확보를 위하여 현실에 맞게 재검토하여 개정해야만 합니다. 3. 심사기준 및 사례는 투명하게 공개되어야 합니다