치협 보험위원회는 지난달 29일 치협회관에서 전국시도지부 보험이사 연석회의를 열고 대행청구 문제 등 치과보험 관련 정책을 협의했다. 이날 연석회의에서는 회의자료를 책으로 만들어 배포, 각 지부 신임보험이사들의 이해를 도왔다. 치의신보는 이날 배포된 회의자료책중 진료비 심사사례를 발췌해 지면에 반영한다. <편집자 주>

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치과서 실시하는 물리치료 ■심사기준 ·건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제2부 제7장 제1절 기본물리치료료 산정기준 해당항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다. ·제2절 단순재활치료료 산정기준 해당항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과 또는 일반외과 전문의가 상근하여야 하며, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다. ▶심사사례 ·측두하악관절장애로 5일간 내원하여 치과의사가 U/S(초음파치료), EAST(저주파 전자침요법)를 실시하고 사-102 심층열치료, 사-104 경피적 전기신경자극치료(TENS)를 산정함. 재활 및 물리치료항목의 산정기준과 관련하여 치과의사가 직접 실시한 물리치료는 의과와의 형평성 등을 고려하여 현행 재활 및 물리치료료 항목의 산정기준에 부합되지 아니하므로 사-102 심층열치료, 사-104 경피적 전기신경자극치료(TENS)는 심사조정함.

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제3대구치 발치 ■심사기준 ·2001년 3월분 심사기준(지침) 교정을 목적으로 시행한 발치는 교정의 일련과 과정에 포함되는 행위로 비급여대상인바, 교정목적으로 제3대구치를 발치하거나 치배 형성시기인 발생도중의 치아를 조기발치하는 경우에는 비급여대상으로 한다. 다만 교정치료 도중이라도 지치주위염, 우식증, 수평매복지치 등 질병의 상태에서 제3대구치를 발치하는 경우에는 보험급여 대상으로 한다. ▶심사사례 ·교정치료 도중 하악 제3대구치를 발치하기 위해 타의원에서 의뢰된 11세 환자로 하악 좌측 매복지치 발치를 실시하고 차41마. (3) 완전매복치를 산정함. 제3대구치 발치를 실시한 목적이 교정치료 목적으로 정상적인 치아를 발치하거나 치배형성시기인 발생도중의 치아를 조기발치하는 경우에는 비급여대상이므로 환자의 연령, 진료내역 및 방사선필름 등을 참고할 때 발생도중의 치아를 조기발치하는 경우에 해당되어 비급여대상으로 심사조정함.

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차23-1 치석제거 ■심사가준 ·요양급여의 기준에 관한 규칙[별표2] 비급여대상 3.다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거 ·고시 제2001-40호(2001. 7. 1) 부분치석제거는 치주질환처치에 실시한 경우에 인정하며, 전악치석제거는 치주질환 치료를 위한 전처치의 경우에만 인정함. 따라서, 치석제거만으로 치료가 종료되는 전악치석제거는 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표2] 비급여대상 3. 다에 의한 비급여대상임(2001. 7. 9일 진료분부터 적용) ·1999년 7월분 심사가준(지침) 1∼2개 치아에 치석제거를 시행한 경우 수기료는 소정수술료의 50%로 인정한다. ▶심사사례 사례1: 만성치주염상병으로 1일 내원하여 전악치석제거 실시하고 이후 내원하여 치주질환수술은 실시하지 아니하고 차23-1치석제거 6회 산정함. 치석제거후 치주질환수술이 실시되지 아니하고 전악치석제거만으로 치료가 종결되었으며 환자가 치주질환수술이 예정되어 있으나 치주치료를 받으러 오지 아니한 경우 등 특별한 내역이 확인되지 아니하므로 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표2] 비급여대상 3. 다에 의한 비급여대상으로 심사조정함. 사례2: 하악우측 제1·2대구치부위 치주염상병으로 내원하여 치석제거 실시하고 차23-1 치석제거 1회 산정함. 치석제거는 산정단위가 “1/3악당”으로 고시된 항목으로 해당 부위별로 실시시 소정수가를 각각 산정하나, 국소적으로 병소가 있어 1∼2개 치아를 치료한 경우에는, 1/3악당 소정수가의 50%로 심사조정함.

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치관확장술 ■심사기준 ·요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시 제 2000-73호 2000. 12. 30) Ⅳ. 제10장 치과 처치·수술료 치은식육제거술 또는 치아맹출유도를 위해 치관부위를 피개하고 있는 연조직 제거술을 실시한 경우에는 차66 치은판절제술의 소정점수를 산정한다. ·행위급여·비급여목록표 및 상대가치점수 제1조

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