지난달 7일 한국보건사회연구원 대회의실에서 2002년도 한국보건행정학회 전기 학술대회가 열렸다. 이날 ‘우리나라 의약분업정책 시행 2년의 평가와 교훈’이라는 주제로 열린 심포지엄에서 정기택 경희대 의료경영학과 교수는 ‘신제도주의 관점에서 본 의약분업 이후의 의료공급 행태 및 구조변화’라는 주제의 발표를 했다. 이에 본지는 정 교수의 발표내용을 발췌하여 소개한다. <편집자 주>

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지난호 목차 I. 서론 1 연구배경 및 목적 2. 의료제공 행태의 범주 II.기존 연구결과 요약 및 비평 III. 신제도주의 관점에서 본 의약분업 이후의 변화 1. 신제도주의 이론을 분석에 적용한 이유 2. 제도이론의 구성 1) 조직계 또는 업계(Organization Field) 2) 제도(institution)의 개념 3) 정당성(legitimacy) 4) 제도적 환경 3. 의료계 변화에 대한 이해 1) 변화의 분류 2) 조직계의 변화 3) 제도적 환경의 변화

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분업이후 의료계의 탈제도화 의료재정 위기가 의료체계 탈제도화 가속 새 이념이나 가치없이 혼동 피해는 해결 숙제 4) 정당성의 상실과 탈제도화 상술한 다양한 측면의 제도환경의 변화에 이어서 의료체계가 존립할 수 있는 기본적인 자원(material resource)인 의료재정의 위기가 공개되기 시작한 것은 의료체계 자체의 탈제도화를 가속화하는 기폭제 역할을 한 것으로 보인다. 사상 초유의 의사파업의 혼동 속에서 의료정책을 주도해 왔던 모든 관련 주체들이 변화와 혼동 속에 있는 사이에 우리나라의 의료공급체계에서는 탈제도화(deinstitutionalization)과정을 가속화하는 상이한 형태의 영향력을 목격할 수 있다. Oliver(1992)는 탈제도화 과정은 세 가지 상이한 압력에 의해 진행된다고 기술하였다. 기능적 압력(Functional Pressure)은 제도화된 기능의 성과가 미흡할 때 발생하는 것으로서 대표적인 예로 미국의 공립학교 개혁을 들고 있다. 우리 경우에도 의료비가 급격히 상승한 점, 의료이용이 불편해진 점, 정부가 통제능력을 상실한 것을 강조한 언론보도 등은 탈제도화를 가속화한 기능적 압력으로 볼 수 있을 것이다. 두 번째는 사회적 압력(Social Pressure)이다. 과거에는 정부의 주도로 인해서 의료체계가 유지되어 왔다. 그러나 의약분업을 경험하면서 정부 외에도 시민단체, 의료인 단체 등에서 수 없는 정책대안이 쏟아져 나왔으며 이 대안들은 매우 상이한 것이었다. 상이성이 적절히 조정되지 못하는 경우 불안정이 초래됨은 당연한 것이다. 더 나아가서 안정의 근원이던 정부의 관련 주체에 대한 정당성과 지도력이 약화됨으로 인해 탈제도화가 진행되는 것도 필연적인 수순으로 볼 수 있다. 세 번째 압력은 정치적(Political Pressure)인 것이다. 관련 당사자들의 힘의 균형은 제도의 안정성을 유지하는데 필수적이다. 이같은 균형을 파괴하는데 결정적인 역할을 한 것은 현정부에서 급부상한 시민단체의 힘으로 볼 수 있을 것이다. 탈제도화의 근거는 과거 당연시되던 사고방식의 변화에서부터 기존 관행이나 행동방식을 포기하는데서 찾을 수 있다. 개업러시는 의료계에서 가장 존경과 선망의 대상이었던 대학병원의 교수직을 유지하는 것이 당연하다는 규범적 정당성(normative legitimacy)의 변화를 시사하고 있다고 생각된다. 이와 함께 2차 의사파업을 레지던트들이 주도하면서 수련병원의 조직체계와 관행도 변화하고 있는 것이다. 즉 교수나 선배의 명령에 절대 복종을 통해서 질서정연하게 운영되는 병원의 조직체계는 더 이상 당연히 수용되는 것이 아니며 협상에 따라 얼마든지 변화할 수 있는 것으로 인식되기 시작했다. 의료계의 정부정책에 대한 대응 방식도 급변한 것은 의사파업 사태를 통해서 이미 주지된 바이다. 의사단체는 정책현안에 대해 정부를 대상으로 로비하던 방식에서 벗어나서 대등한 입장에서 의견을 개진하거나 의견이 관철되지 않는 경우 투쟁을 포함한 다양한 방식으로 보건복지부에 압력을 가하는 방식을 취하고 있다. 이같은 변화는 의사파업과정에서 의쟁투를 중심으로 운동권 경험을 가진 청장년의사들이 의사단체 지도부에 참여하면서 가속화되기 시작하고 있다. 과거 연구(조병희 2000)에서도 지적된 바와 같이 의사단체 내부의 갈등이 증폭되면서 의사단체의 행동 및 대응방식은 매우 예측하기 어렵게 바뀌어 가고 있다 의사협회가 대외문제에 대한 일관성을 상실한 것은 최근 WTO DDA 협상과정에서도 나타났으며, 빈번한 지도부 교체도 내부 갈등의 근거로 볼 수 있다. 요약컨대, 의약분업 이전에 의료계는 정부 규제를 준수하면서 획득한 규제적 정당성(regulative legitimacy)과 의권이라는 규범적 정당성(normative legitimacy)에 의존하며 유지되어 왔다고 볼