지방에서 일반의원을 운영하고 있는 의사 A는 1년 전 건강보험공단으로부터 요양급여비용 환수예정통보를 받았다. 공단의 주장은 A가 2000. 11.부터 2002. 7.까지 지급 받은 요양급여비용 중에서 진료비가 과다 지급됐으니, 그 차액을 환수하겠다는 것이다. A는 이에 불복해 건강보험공단에 이의신청을 했으나 받아들여지지 않았고, 결국 얼마 전에 서울행정법원에 위 환수처분을 취소하라는 내용의 행정소송을 제기했다.

A는 당뇨병과 같은 만성질환 환자들에 대해서 2000. 11.부터 2002. 7.까지 치료종결 후 30일 이내에 내원한 환자들에 대해서는 재진료를, 30일을 초과해 내원한 경우에는 초진료를 산정해 요양급여비용을 청구했다. 그런데 보험공단은 만성질환자의 경우에는 치료가 종결되지 않았으므로 내원 간격에 상관없이 재진료만 청구할 수 있음에도 불구하고, A가 위 기준을 무시하고 부당하게 초진료를 산정해 진찰료를 청구했다고 판단한 것이다.

한편, 초·재진료 산정에 관한 보건복지부의 고시내용을 보면, 2002. 4. 1.을 전후로 그 기준이 달라졌다. 보건복지부 고시 제2002-21호 시행 이전에는 치료 종결 이후 30일을 기준으로, 30일 이내에 내원한 경우에는 재진진찰료를, 30일 이후에 내원한 경우에는 초진진찰료를 산정하도록 했다. 그런데 보건복지부 고시 제2002-21호 시행(2002. 4. 1.) 이후에는, ‘치료의 종결’ 여부에 따라 초·재진료 산정기준이 달라졌다. 즉, 1) 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진진찰료를 2) 완치여부가 불분명해 치료의 종결 여부가 명확하지 아니한 경우에는 90일 이내에 내원하면 재진진찰료를, 90일 이후에 내원하면 초진진찰료를 각 산정해야 하고 3) 치료가 종결된 경우에는 30일 이내에 내원하면 재진진찰료를, 30일 이후에 내원하면 초진진찰료를 산정하도록 했다. 여기에서 ‘치료의 종결’이라 함은 ‘해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결됐거나, 투약이 종결됐을 때’를 의미한다.

따라서, 이러한 기준에 따를 때 건강보험공단은 개정된 고시를 부당하게 소급적용하였다는 비난을 면하기 어렵다. 이에 대해서 건강보험공단측에서는 이미 그 이전부터 만성질환자의 경우에는 내원 간격에 불구하고 재진료만 산정하도록 한 보건복지부 고시가 있었기 때문에, 소급적용이 아니라고 주장한다.

위와 비슷한 사례가 A원장뿐만 아니라 전국의 많은 의료기관에서 발생하고 있다고 한다. 이번 소송은 초진료와 재진료의 산정기준에 관한 고시의 해석과 그 소급적용의 정당성 여부에 관해서 법원의 판단을 받을 수 있는 좋은 기회가 될 것으로 생각한다. 그 외에 심사평가원에서 심사한 내용에 따라 요양급여비용을 지급한 후, 보험공단이 임의로 심사평가원의 심사결과를 무시하고 부당청구로 판단하여 환수처분을 하는 것이 정당한가의 문제도 함께 다뤄져야 할 것이다.
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