만약 기존 의치에서 향상될 수 있는 점을 구체적으로 지적하지 못한 채 새로운 의치를 만들기 시작하는 것은 지난 번 환자가 가졌던 불만 사항을 개선하지 못한 채 다시금 똑같은 상황을 반복할 가능성을 가지게 되며 아마도 다시금 실패를 초래할 것이다.
의치가 의치상과 얼마나 잘 적합 되는지, 의치변연이 전정을 얼마나 잘 채우고 있는지, 변연의 연장 상태, 구개후연폐쇄의 위치, 교합평면의 위치 치아와 치조제의 상호관계, 교합이 환자의 악골운동과 조화를 이루고 있는지 여부를 확인하며, 환자의 불만사항과 연관 지어 문제점을 파악하고, 환자의 요구가 새로운 의치의 제작으로 극복될 수 있는지 환자에게 충분히 설명할 수 있는 시간을 가져야만 하며, 총의치가 가지는 한계성에 관하여 치료시작 전에 분명히 설명하고 이해시켜야 한다.
의치상이 잘 맞지 않는다는 또 하나의 증거로는 특정 부위에 치태가 발견된다는 것이다. 설면 의치상연의 조직부 쪽이 전형적으로 이러한 부위이다. (그림 3) 짧은 기간에 많은 의치를 치료받은 환자는 경고 대상이 된다는 것은 널리 알려진 사실이다. (그림 4) 이런 환자를 진단할 때에는 더 많은 주의가 필요하다. 새로운 총의치를 이전보다 훨씬 더 좋게 할 수 없다면 해당 환자의 치료는 삼가 해야 한다.

5.  구강내 검사
치과의사는 병력청취와 구강외 검사를 완료한 후 구강내 검사를 시작한다. 일반화 된 panoramic radiograph 와 비교하여 악골내 병적요소와 잔존 치근의 유무를 검사하고, 시진(visual inspection)을 통해 악골내에 이상소견을 확인한다. 무치악환자를 위한 구강내 검사에서 빼놓을 수 없는 것은 촉진(palpation)이다. (그림 5) 촉진은 점막하 조직 검사에 있어서 특히 효과적인데 민감한 손가락은 변위 가능한 구조물, 불연속성, 구조물의 비대 등의 이상소견을 감지하고 표면질감의 차이나 비정상적인 형태를 찾아낸다. 날카로운 잔존 치조제를 촉진을 통해 미리 감지하고 제거하는 것이 총의치 장착 후 통증 및 불편감을 줄이는데 중요하다. 정해진 순서로 구내 촉진을 시행하여 빠뜨리는 부분이 없도록 한다.

6. 무치악 환자의 진단모형
모형은 새로운 정보를 제공하거나 이미 구강 내에서 관찰된 것을 확인시켜 준다. 치과의사는 악궁의 크기와 대칭을 관찰할 수 있으며 연조직 병소 중 구강 내에서 타액과 조명 때문에 불분명한 경우, 모형에서 더 잘 보일 수 있다. 구개 추벽, 기존의 의치에 의한 연조직의 눌림이 그 예로서, 구강 내에서보다는 건조된 모형에서 더 잘 보인다. 진단모형은 최종인상을 위한 개인 맞춤형 트레이 제작에 사용되므로 총의치 제작에 필요한 해부학적 구조물을 모두 포함하여 채득되어야 한다.

7. 치료계획에 영향을 주는 절충요소들(compromising factors)(그림 6)

1) 정상적인 생리학적 기능, 예를 들어 의치의 성공적인 사용을 위해 적당한 근신경성 조절이 필요한데, 여기에 결함이 있다면 반드시 찾아 보상방법을 계획해야 한다. 또한 환자의 의치장착에 영향을 주는 타액의 질과 양에 대한 평가가 동반되어야 한다.

2) 치과의사와 환자 모두 치료계획에 경제적 문제를 포함시켜야 한다. 최상의 치료계획이라도 환자가 그 치료비를 감당할 능력이 없다면 소용이 없다. 그러므로 진단은 문제의 심각성을 파악하고 어떤 치료가 어떤 순서로 선행되어야 하는지를 결정하여 환자의 치료비 지불 능력과 그의 요구를 잘 조화시킨 치료 계획을 수립할 수 있도록 해야 한다. 진단용 정보를 평가하여 임시치료, 치료연기, 차선 치료법 등을 고려 할 수 있다.

3) 심미적인 외모에 대한 희망이 새로운 의치 제작을 원하는 환자의 주요 동기 요인이다. 사회생활에서는 신체적 외모가 상당히 강조되며, 광고에서는 “완벽한 미소”를 홍보한다. 이런 모든 요소들이 환자의 기대치를 높여 놓았다. 그러므로 진단시 치료의 심미적 측면에서 환자의 기대도를 평가하는 것이 필요하다. 노인 환자의 의치를 제작하는데 있어서는 심미적인 면은 중요하지 않거나 부차적인 것이라는 것은 잘못된 것이다.

총의치 환자의 치료계획

치료 계획은 주의 깊은 진단을 통해 환자의 특별한 요구에 부합시켜 치료 방식을 결정하는 과정이다. 진단시 얻은 정보를 통하여 각 환자의 문제점을 확인하고 그와 관련된 요구 사항을 결정하기 위해서 체계적으로 분석되어야만 하고, 치료의 필요성과 치료의 선택 사항에 대한 환자의 동의가 선행되어야 한다.
완전틀니가 필요한 무치악환자는 새로운 틀니의 제작으로 그들의 치과에 대한 요구와 필요성을 만족시킬 수 있는 치과의사를 찾는다. 그러나 환자의 기대수준과 요구는 치과의사가 생각하는 성공적인 틀니와는 많은 차이가 있는 경우가 대부분이다. 노인 무치악환자의 총의치를 치료하는데 특별한 기술이 필요하지는 않지만, 그 환자의 개인적 필요, 희망 그리고 신체 상태에 대한 주의 깊은 고려가 적절한 치료 계획을 수립시키는데 필수적이다. (그림 7) 노인 환자에게 제공할 치료의 양에 대한 결정은 필요한 치료를 행하는 것보다 더 어려울 수 있다.

1. 총의치를 원하지 않는 노인 무치악환자
오랫동안 의치 없이 잘 지내왔고 총의치를 바라지 않는 노인은 현 상태 그대로 두는 것이 최선이다. 이런 노인들은 치아 없이도 건강하게 생활하고, 오히려 부적절한 의치 사용자보다 훨씬 더 편안하게 지낸다. 때때로 가족이 심미적 이유대문에 의치를 제작해 달라고 호소하기도 한다. 의치가 적절히 제작되었더라도 그러한 환자들은 이것을 결코 사용하지 않을 것이며, 오히려 치과의사에게 잘못이 있다고 생각할 지도 모른다. 이러한 사람들은 의치 없이도 만족스럽게 지내왔고 자신의 무치악 상태에 대하여 특별히 불편하다고 생각하지 않는다. 그들은 그들의 입속에 있는 커다란 이물질 즉 의치로 인하여 괴롭힘을 당하고 싶어 하지 않는다.

2. 노인 무치악환자에서 새로운 총의치의 제작
치과의사가 새로운 의치를 제작하여야 한다는 것을 확신 한다할지라도, 그 예후는 형편이 없는 경우가 많다. 오래된 기존의치에 대한 믿음이 없어질 때가 바로 새로운 총의치를 제작하여야 하는 적기이다.

<40면에 계속>