“급여결정·청구·심사체계 개편해야”
보험공단 기자워크숍

국민건강보험공단(이사장 김종대)이 급여결정 구조와 청구·심사·지급체계를 보험자인 보험공단이 수행하는 체계로 개편돼야 한다고 거듭 밝혔다.

또한 공단은 이 같은 작업을 진행시켜 나가기 위해 국회와 보건복지부 등을 상대로 설명에 나서고 법률을 정비하기 위한 초안을 다듬기 시작하는 등 적극적인 자세로 임하고 있어 국회, 보건의료단체, 심평원 등의 반발이 예상된다.

보험공단은 지난 19일 인천 영종도에서 가진 의료·보건전문지 기자단 워크숍에서 ‘급여결정 구조 및 진료비 청구·심사·청구·지급체계 합리화 방안’을 주제로 지난 8월에 발표한 공단 쇄신위원회 연구결과를 기자들에게 자세히 설명하는 시간을 가졌다.

현재룡 급여관리실장은 주제발표를 통해 “급여결정을 둘러싼 심평원과의 역할분담이 분절적으로 이뤄진 구조로 인해 재정 책임성과 이를 달성할 수 있는 실질적인 기능 간의 부조화가 발생된다”고 지적하고 “보험급여 여부 및 가격결정 등과 관련된 평가위원회를 보험자가 운영하고 보험급여 관리를 위해 지출구조 중 첫 단추인 급여결정부터 공단이 책임지고 수행하는 체계가 마련돼야 한다”고 주장했다.

또한 현 실장은 “보험자가 심사를 위탁하는 경우는 있지만 보험자 책임 밖에서 심사를 독립적으로 수행하는 경우는 세계 어느 나라에도 없다”면서 “독일, 일본, 대만 등과 같이 청구접수, 심사, 지급기능을 원칙적으로 보험자가 수행하는 체계로 법령을 정비해야 한다”고 강조했다.

이어 현 실장은 급여사후 관리 강화방안을 설명하면서 “요양기관에 대한 공단의 독자적인 조사권한이 부재하고 지금의 현지조사 체계로는 지속적인 요양기관의 부당청구 근절효과가 미흡하다”고 지적한 뒤 “청구내역에 대한 보험자의 현지확인 기능을 법률로 부여해 부정청구 기관에 대해 급여관리 책임을 충실히 이행할 수 있도록 법을 개정하고, 공단직원이 요양기관에 현지 출장해 사실관계 여부를 정당하게 확인할 수 있도록 국민건강보험법을 개정해야 한다”고 주장했다.

현 실장은 이번 주장의 파장을 우려한 듯 “쇄신위의 안이 조직 이기주의로 비쳐질 수 있고 권한 확장의지로 보여질 수 있겠지만 어느 기관의 유불리를 떠나 제대로 서는 것이 필요하다”며 “공단의 기능을 심평원에 줘서라도 제대로 된 제도가 운영되길 바라는 마음”이라고 밝혔다.

이에 앞서 박병태 기획상임이사는 인사에서 “이번 발표는 공단과 심평원 양 기관의 실체를 두고 비교하는 것이 아니라 우리나라 건강보험제도라는 전체적인 측면에서 합리적인 방안이 무엇일지 고민하는 과정”이라며 “절대로 기관 간의 문제로 바라보지 말아 달라”고 당부했다.

이윤복 기자 bok@kda.or.kr