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돌출의 해소 및 전치부 치축의 정상화를 위해 상악 구치부를 후방이동하기로 하였다. 하악 우측은 전치부 견인을 위해 발치를 고려하였으나 하악 우측 제3대구치의 형태가 양호하였고 자연치의 추가적인 상실을 막기위해, 하악 우측 제1대구치 implant를 제거하고 이 부위로 하악의 우측 제2대구치를 전방이동시키기로 하였다. 우선 임플란트를 제거 하고 협설측에 corticotomy를 시행하였다. 디자인은 많은 양의 근심 치근 이동을 필요로 하였지 때문에 trapezoidal 형태로 디자인 하였다. 이 삼각형 형태의 디자인에서 아래쪽의 수평부위는 제2대구치 치근이 최종적으로 자리할 위치까지 연장하였고 교합면측의 치조골은 유지하여 치관부 보다 치근의 이동을 도모하였다. 삼각형의 수직 및 수평 길이는 치근의 길이와 폐쇄될 공간의 크기에 의해 결정하였다(그림5).  공간이 큰 경우, 교합면쪽은 CEJ 하방 2mm 에서 제2대구치의 근심 치근첨까지 그리고 이 둘의 치아 이동 후 위치까지 피질골을 제거할수 있다.
수술 후 제2대구치 치근의 직립 및 전방이동을 시행하여 결손치 공간을 폐쇄하였다(그림6). 
근심 이동이 완료된 후 고정식 유지장치를 이용하여 재발을 방지하고 마무리 하였다.

Case 3

26세 여환이 하악 좌측 제1대구치의 결손으로 인한 공간을 주소로 내원하였다. 중등도의 크라우딩과 I급 견치 및 구치 관계를 보이고 있었다. 상악 좌측 제1대구치는 다소 정출되어 있는 상태였다. 환자는 결손된 하악 좌측 제1대구치의 임플란트 수복은 원치 않았다. 따라서 정출된 상악 제1대구치의 함입 후 corticotomy를 시행하여 하악 구치의 전방이동을 도모하기로 하였다. Corticotomy의 디자인은 협설측 피질골의 두께가 충분하여 피질골을 천공시키는 형태의 디자인으로 결정하였다. 피질골 천공은 결손된 제1대구치 부위와 제2대구치 부위에 #6 round bur 를 이용하여 시행하였다(그림7).
그 후 하악 좌측 소구치부에 미니스크류를 식립하여 고정원을 제공하고 힘을 가하였다. 그 결과 4개월 후 치관부에서는 거의 공간폐쇄가 이루어 졌지만 치축의 근심경사가 심하였다. 따라서 치근의 근심이동을 위해 직립 스프링을 미니스크류와 하악 좌측 제2대구치 사이에 사용하였다. 약 8개월 후 치축이 개선되어 마무리 후 치료를 종료하였다(그림8).
I급 견치 및 구치 관계가 이루어 졌으며 초진시 관찰되던 상하악 정중선의 불일치도 개선이 되었다. 디본딩 사진을 통해 치근의 직립을 확인할 수 있다.

고찰

미니스크류와 corticotomy는 임플란트나 보철이 어려운 제1대구치 결손부위에 교정적 폐쇄를 시행하는데 새로운 대안이 될 수 있다. 외과적 수술을 동반한 교정치료에 대한 기록들을 보면 제1소구치 발치 부위의 치조골을 절제해 내는 술식이 견치의 이동을 촉진시킨다고 보고된 바 있으며, Wilcko 등은 움직일 치아만 선택적으로 decortication을 시행하는 경우를 보고한 바 있다. 부분적인 corticotomy는 치아이동을 촉진시키고, 안정성을 증가시키며, 치아 이동 범위를 넓힐 수 있다고 보고되고 있다. Gantes등은 corticotomy 이후 짧은 시간 내에 치아이동이 시작된다고 하였으며 최근 Baloul 등은 corticotomy가 초기 치아이동 속도를 높인다고 하였다.
이는 또한 개를 통한 연구에서 치아 이동 속도가 2배 빨라졌다는 보고 등으로 뒷받침 된다. 이는 단순히 치료의 속도를 빠르게 하는데에 그치지 않고 이전에는 과도한 치료 기간 등의 이유로 시도하지 못했던 치아이동을 시도할 수 있음을 의미한다. 성인에서 치아가 결손된 지 오래된 부위의 공간 폐쇄는 어려운 경우가 종종 있다. 상기 증례에서 보았듯이 corticotomy를 동반한 교정적 공간 폐쇄는 치조골이 수평 수직적으로 위축된 부위에도 적용할 수 있다. 본 연재에서 설명한 상기 환자들은 약 9개월 내에 공간의 폐쇄가 완료되었다.
본 증례에서 corticotomy는 leveling 후 시행되었는데, corticotomy 후 제3대구치에 long lever arm을 형성하여 힘을 가함으로서 평행이동을 도모하였다. 상기 모든 case에서 구치부의 효과적인 전방이동을 일으킬 수 있었으며 치축 또한 양호하게 조절되어 폐쇄가 어려운 공간이 있을 경우  corticotomy는 유용한 치료 옵션 중 하나라고 판단된다. 추가적으로 향후에는 각 디자인에 따른 효과의 차이에 대한 연구가 필요할 것이다.

결론적으로 선택적인 corticotomy를 통해 효과적인 구치의 전방이동을 얻을 수 있었으며 이는 구치 상실시 제3대구치가 존재하는 경우 임플란트의 대안이 될 수 있다고 생각된다.

* 본 발표 내용 중 일부는 Journal of Clinical Orthodontics (JCO) 개재 예정입니다. 그리고 본 연재에 도움을 주신 가톨릭대학교 의정부 성모병원 이원 교수님, 아주대학교 정규림 교수님, 경희대학교 김성훈 교수님 그리고 조병주 선생님께 깊은 감사드립니다.

국윤아
·가톨릭대 임상치과학대학원 교수