심평원 ‘심사결과’ 공개한다
내년부터 실시 … 진료비 심사 획기적 전환 기대

김용익 의원 국감 활약

그동안 베일에 가려져 있던 건강보험심사평가원의 ‘진료심사평가위원회 심사결과’가 내년부터 공개된다.
이번 심사결과 공개 결정은 보건의료계에 미칠 파급 효과가 상당할 것으로 전망되고 있다.

그동안 심평원은 전산심사 이외에 난이도가 높거나 전문성을 요구하는 진료심사평가위 심사 건에 대해서는 심사결과를 거의 공개하지 않았다. 지난해 진료심사평가위는 총 9487건의 안건을 심의했으나 심사결과가 공개된 것은 96건에 불과했다.

그러나 심평원은 지난 16일 국정감사에서 김용익 민주통합당 의원의 지적에 따라 진료심사평가위 심사결과를 내년부터 공개키로 결정했다.

김 의원은 이날 오전 질의에서 “심평원이 심사결과를 공개하지 않는 것은 재판부가 판결문을 공개하지 않는 것과 같다”면서 “오후 질의 때까지 심평원이 심사결과 공개 방안을 마련해 제출하라”며 심사결과 공개를 거듭 촉구했다.

이에 심평원은 국정감사 과정에서는 매우 이례적으로 오후 질의 중간쯤에 ‘진료심사평가위 심의건 공개방안’을 확정해 직접 발표했다.

심평원의 공개방안 내용을 보면 조혈모세포이식 및 면역관용요법 사전승인 심의 건은 그 동안 전면 비공개였으나 급여대상자로 인정된 심의결과에 대해서는 내년 1월 1일부터 모두 공개키로 결정했다.

또한 급여대상자로 인정되지 않은 심의결과에 대해서도 대표적인 유형과 사례를 내년 1월 1일부터 홈페이지에 공개해 의료기관과 환자의 이해를 돕기로 했다.

복지부 고시 제정(개정)과 관련된 심사결과와 학회의견을 조회 중인 심사결과도 그동안 전면 비공개 대상이었지만, 복지부 고시로 반영되지 않은 심사결과와 학회의견 조회가 끝난 심사결과에 대해서는 내년 1월 1일부터 모두 공개할 방침이다.

진료환자 개별상태에 국한된 특정 건이기 때문에, 실익이 없다며 공개를 거부했던 심사결과도 내년 1월 1일부터는 전면 공개된다.

심평원 7개 지원에서 수행하고 있는 지역심사평가위원회 심사결과에 대해서는 상근인력 부족 등 현지 심사역량이 부족한 점을 감안, 오는 2015년부터 자체적으로 공개키로 했다.

평가위원들이 진행하는 진료심사평가위 심사결과 뿐만 아니라 심평원 심사직원들이 진행하는 ‘전문심사 심사결과’도 공개된다. 다만, 전문심사 심사결과가 연간 1억5천만 건에 달한다는 현실적인 제한점으로 인해 내년 1년 동안 전문심사 결과를 최대한 세부적으로 유형화하는 작업을 거쳐 2014년부터 공개키로 결정했다.

이번 조치는 심평원의 진료비 심사에 있어 획기적인 전환점이 될 것으로 전망되며, 심평원과 의료기관 간의 갈등 감소, 심평원 심사에 대한 의료기관의 예측가능성 증가, 심평원 심사역량 강화 측면에서 큰 의미가 있다는 평가를 받고 있다.

김 의원실은 “심사결과 공개는 심평원 역할을 더욱 공고히 할 수 있는 계기가 될 수 있다”면서 “의료기관에 진료의 방향을 제시하고 예측가능성을 높여 줌으로써 불필요한 진료를 감소시켜 의료자원의 효율적 활용과 건강보험재정 건전화에도 도움이 될 것”이라고 밝혔다. 

이윤복 기자 bok@kda.or.kr