치과, 급여비용 부당청구 행정처분 ‘불리’
의원보다 요양급여비청구액 낮아 훨씬 높은 처분

치과의료정책연구소 보고서

요양급여비용 부당청구에 대한 행정처분에 있어 치과의원 등 치과의료기관이 의원에 비해 상대적으로 높은 처분을 받는다는 연구결과가 나왔다.

즉 동일한 금액의 부당청구에 대해 치과의원이 의원에 비해 장기간의 행정처분을 받는다는 것이다.
치과의료정책연구소(소장 노홍섭·이하 정책연구소)가 ‘부당청구로 인한 행정처분 재량기준 개정에 관한 연구’ 보고서를 통해 이 같이 밝히고 치과의원 및 치과병원에 부합하는 별도의 처분 기준을 수립해야 한다고 밝혔다.

보고서가 분석한 6개 처분 사례를 분석하면 ▲40~80만원 4건 ▲80~320만원 2건이었고, 가장 많은 사례인 ‘40~80만원’ 구간에서 의원의 경우 평균부당비율이 1.78~3.57%에 해당하는 반면 치과의원의 경우 평균부당비율이 7.38~14.76%에 달했다.

이에 따라 40~80만원 구간에서 의원의 경우는 평균 20~40일의 업무정지처분을 받게 되는데 비해 치과의원은 ‘업무정지처분 및 과징금부과의 기준’(표 참조·이하 처분기준)을 훨씬 벗어나 평균 59~80일의 업무정지처분을 받게 되는 문제가 발생하게 된다.

보고서를 작성한 양승욱 변호사는 “동일한 부당금액에도 불구하고 부당비율이 크게 달라지는 것은 부당금액을 총 요양급여비용청구액으로 나누기 때문”이라며 “요양급여비용청구액이 상대적으로 높은 의원은 낮은 부당비율이 산출되고 보다 낮은 처분기간이 부과되는 것”이라고 설명했다.

반면 치과의원의 경우 요양급여청구액이 상대적으로 낮아 높은 부당비율이 산출되고 보다 높은 처분기간이 부과된다는 것이다.

결국 이러한 결과는 처분기준이 종별간에 합리적이지 않다는 것을 반증하는 것이다.

양 변호사는 처분기준의 문제점으로 부당비율과 월평균 부당금액 구간을 꼽았다.

먼저 부당비율에 대해 양 변호사는 “치과의원은 의원에 비해 전체 진료 대비 급여항목이 차지하는 비율이 상대적으로 낮고, 이 비율이 낮다보니 요양급여청구액이 낮을 수 밖에 없다”며 “이는 부당비율을 높여서 처분기간을 늘리는 효과를 발생시킨다”고 지적했다.

참고로 의원은 치과의원에 비해 요양급여청구액이 평균 4.16배 높은 실정이다.

또 월평균 부당금액 구간과 관련해서는 “치과의원의 월평균 부당금액이 320만원을 넘는 사례는 쉽게 찾아보기 어렵다”며 “치과의원은 처분기준 하단에 위치할 가능성이 거의 없어 치과의원에 적정한 처분기준으로 볼 수 없다”고 밝혔다.

이 같은 문제점을 개선하기 위해 양 변호사는 종별로 별도의 처분기준을 마련할 것을 제안했다.

양 변호사는 “현행 기준은 일률적 기준에 따라 아무런 종별 차이 없이 처분기준이 산정되고 있어 치과의원 및 치과병원만의 처분기준이 필요하다”고 강조했다.

█ 업무정지처분 및 과징금 부과 기준

유영민 기자 yym0488@kda.or.kr