1 보철급여화 확대와 ‘틀니의 날’
  권긍록 교수 (경희치대/ 보철학회 틀니의 날 제정 TFT 위원장)
2.임플란트 보험의 이해와 체크 포인트-이규복 교수(경북치대)
3.부분틀니 보험의 이해와 체크 포인트-김지환 교수(연세치대)
4.총의치 건강보험 적용 바로알기-노관태 교수(경희치대)

2012년 7월 1일 75세 이상의 노인을 대상으로 급여로 전환된 레진상 완전틀니를 시작으로 보철치료 전반에 걸쳐, 아직은 부분적이기는 하지만, 급여화가 시작되었다. 2012년 10월 레진상 완전틀니의 유지관리비용이 보험급여화 되었고, 이후 적용 연령 확대에 대한 요구와 레진상보다 강도, 착용감, 열전도 등이 우수한 금속상 의치에 대한 급여 적용이 요구됨에 따라 2015년 7월 금속상 완전틀니를 급여화하였으며, 70세로 적용 연령이 확대되었다. 2016년 7월 1일에는 건강 보험 적용 연령이 65세로 확대될 것이다. 틀니는 노인들에게 있어서 단순한 미용수단이 아닌 전반적 건강과 삶의 질을 유지하는데 필수적인 수단이며, 향후 고령화 속도와 보험적용 연령을 감안하면 노인틀니에 대한 수요는 계속 증가할 것으로 예상되며 의치환자의 성공적인 치료를 위해서는 의치 보험에 대한 이해도 중요할 것이라 생각한다. 대한치과보철학회에서는 올해 2016년 부터 보철급여화에 있어 매우 의미깊은 날인 7월 1일을 ‘틀니의 날’로 정하고 매년 이를 기념하는 사업을 시작할 예정이다. 이에 총의치 보험제도에 대해서 되짚어 보고자 한다.

완전틀니 보험적용기준

만 70세 이상 (올해 7월부터 만 65세 이상)의 건강보험가입자 또는 피부양자로서 상악 또는 하악의 완전 무치악 환자가 대상이며, 레진상 또는 금속상 완전틀니로 열중합형 의치상용 레진, 다중중합레진치아, 코발트 크롬 금속류를 사용한 경우에 한해서 보험이 적용된다. 금속구조물에 금 등과 같은 귀금속류 또는 타재료를 사용한 경우는 보험적용에서 제외된다. 완전 무치악이란 윗잇몸 또는 아랫잇몸위로 올라온 치아가 하나도 없는 상태를 말하는데 치조골 소실 또는 전신질환등의 사유로 잔존치근 및 매복치가있는 경우는 이를 청구할 수 있다.

보험급여 적용횟수는 원칙적으로 7년이내 1회 적용을 원칙으로 하고 있다. 단 7년 이내라도 환자의 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 한하여 1회의 추가 급여가 가능하다.

틀니 수가 및 산정방법

틀니와 임플란트는 개별 진료행위 수가를 모두 합해 총 진료비를 산출하는 행위별 수가제가 아닌 진료비 총액이 미리 책정되어 있는 포괄수가제가 적용된다. 포괄수가제의 장점은 의약품의 오남용을 줄일 수 있고, 부당한 진료행위 또한 감소하여 환자의 진료비 부담이 줄어들고, 진료비 계산을 둘러싼 이견이 없는것을 들 수 있다. 하지만 의료 서비스의 질 저하나 건강보험재정 부담 등이 단점으로 지적된다.즉 완전틀니 진료 단계별 포괄수가는 환자에게 제공된 진료행위, 약제, 치료재료 등을 모두 포함하므로, 진찰료, 약제, 치료재료 비용 및 요양기관 종별가산은 별도 산정이 불가하다. 아래의 표는 치과의원 기준 2016년 틀니(1악당) 진료단계별 행위수가 분류 및 상대가치 점수이다.

각 단계별 시술이 순차적으로 이루어져야 하지만 반드시 하루에 1단계씩 해야 하는 것은 아니고 당일에 이루어진 진료행위에 대해서 동시 수가산정이 가능하다. 틀니 시술 중 환자의 자격변동이 있는 경우, 현재 진료 단계 시점에 해당하는 금액에 대하여 변경된 자격에 따라 본인부담률을 산정한다. 수가에 이미 기공료가 포함되어 있으므로, 기공료만 별도 분리하여 산정할 수 없다. 만약 완전틀니 장착 이전 중간 단계에서 진료가 중단된 경우에는 해당 단계까지만 비용을 청구할 수 있다.

틀니 1악당을 시술하고 환자가 부담하는 본인  부담률은 요양급여비용 총액의 50%~20%이다. 건강 보험 대상자는 50%, 의료급여 1종 및 차상위 1종(희귀난치성질환자) 환자는 20%를 부담하며 의료급여 2종 및 차상위 2종(만성질환자) 환자는 30%를 부담하게 된다.

노인 틀니는 사전등록제를 시행하고 있으며 진료 중 환자가 병의원을 이동하는 것은 불가능하지만, 진료계획 수립 전(시술 동의서 작성 전 및 사전등록 전)에는 다른요양기관에서 1단계를 다시 시작할 수 있으며, 이 경우 해당 진료 과정에서 발생하는 진찰료와 방사선 촬영료 등을 행위별 수가로 청구할 수 있다. 환자의 귀책사유가 아닌 병원의 폐업 등의 사유로 진료진행이 불가능한 경우, 환자는 중단사유에 대한 증빙서류를 공단에 제출한 후 다른 병원으로 이동하여 처음부터 보험적용을 받아 틀니 시술을 받을 수 있다.

임시 완전틀니

레진상 완전 틀니 제작을 위하여 남아있는 기존 치아를 새로이 발치한 무치악 환자에 한하여 제작이 가능하다. 발치 전 인상채득 후 발치 당일 장착하는 ‘즉시의치’는 해당되지 않는다. 임시 틀니는 레진상 완전 틀니 장착 전의 사전 단계이며, 임시틀니 제작 시점부터 등록 이 되기 때문에 임시틀니와 레진상 완전틀니는 동일한 병·의원에서 진행해야 한다.

임시틀니는 완전틀니 제작을 전제로 환자의 불편함을 최소화하기 위해 보험급여 하는 것이므로 기존 틀니 보유자는 급여청구가 불가능하며 임시틀니를 제작한 병·의원에서 반드시 완전틀니를 진행해야 한다. 임시틀니는 틀니 유지관리의 급여 적용 대상이 아니다.

틀니 유지관리 

틀니 장착 후, 무상유지관리 기간을 정하고 있는데 틀니를 최종 장착한 다음 날부터 3개월 이내최대6회까지는 무상으로 틀니 유지관리가 적용되며 이 경우 시술료 없이 진찰료만 별도 산정 가능하다. 틀니 제작후 무상유지관리 기간중 의치가 심하게 손상되어 수리가 불가능하고 재제작을 해야 하는 경우에도 무상으로 보상하여야 한다. 3개월 경과 혹은 6회 초과 조정부터는 틀니 유지관리 항목으로 산정 가능하며 이때 해당 항목에 따른 본인부담금을 부담해야 한다. 무상 유지관리 기간이 종료된 이후에도 잇몸처치, 의치청소, 정기점검 및 교육훈련의 무상항목은 진찰료만 산정 가능하다.

건강보험이 적용되는 틀니 유지관리 항목별 급여기준은 아래와 같다. 각 항목별 건강보험 적용 횟수를 초과한 경우에는 요양급여비용 전액을 환자 본인이 부담하게 된다.

여러 항목을 동시 시술할 경우 틀니 유지관리 행위별로 각각 비용 산정이 가능하다. 다만, 첨상은 의치상의 일부를, 개상은 의치상의 전부를 개조하는 것으로 첨상과 개상이 동시에 이루어질 수 있는 행위는 아니므로, 각 행위별 적응증에 따라 필요한 유지관리 행위 시술 후 해당 수가를 산정하도록 한다.

틀니의 유지관리 행위는 틀니를 제작한 요양기관과 동일하지 않아도 급여 적용이 가능하다. 이는 환자가 틀니 제작 후 타 지역으로 이사하는 경우에도 주거지 근처에서 편리하게 유지관리르 받을 수 있는 등 필요한 시점에 어디서나 적절한 유지관리를 받을 수 있도록 하기 위함이다. 다만, 건강보험 틀니를 장착한 후 무상 유지관리(3개월 이내 6회까지)는 해당 틀니를 제작한 요양기관에서 제공하여야 한다.

맺으며

 7월 1일은 보철급여화에 있어 매우 의미 깊은 날이다. 보철 급여화 확대에 따라 많은 급여혜택이 절실한 저소득층 노인들이 저작기능을 회복하고 높은 삶의 질을 영위할 수 있게 되기를 바란다. 하지만 무리한 보철 보험화는 재정부담을 가중시키며 결국 진료의 질을 떨어뜨릴 수 있다는 것도 간과해서는 안될 것이다. 지금까지 4회의 연재로 ‘틀니의 날’ 제정기념 보철보험 특별기고를 통해 임플란트와 틀니의 보험에 관해 전반적으로 알아보았다. 모쪼록 이 글들이 독자들이에게 조금이나마 도움이 되기를 바란다.