GI 충전과 관련, 3면 충전이 많다는 이유로 무더기 삭감하며 심지어 상근심사위원까지 나서서 치과의사로서 당연히 인정받아야 할 진찰권, 진료권 자체를 아예 부인하는 만행을 서슴지 않는 심평원을 고발합니다.

2016년 4월까지는 청구한 모든 GI 충전을 와동 면수와 상관없이 전부 인정했습니다. 그런데 5월 들어 심평원 서울지원 심사 요원 말에 의하면 “청구 성향을 모니터링 하던 중 GI 충전 관련해서 3면 비율이 다른 치과에 비해 월등히 높다”라며 101건을 조정사유(80) 보완 자료 요청으로 심사 보류, 지급 불능 처리했습니다.

조정 금액은 무려 13,737,580원으로 (실제 청구액은 962만여 원으로 조정 금액은 가산료, 본인부담금까지 포함한 금액임) 실제 청구액은 9,620,980원이고 심사 조정 금액은 6,537,219원, 실제 삭감액은 4,576,380원으로 보험자 부담금 5,044,600원, 실지급액 5,044,600원(본인부담금 환급금이 발생하면 실지급액은 줄어듦)입니다.

요약하자면 GI 충전 심사 관련해서 960만원을 청구했는데 457만원을 삭감하고 504만원만 주겠다는 겁니다.

위 삭감시 상근심사위원이 직접 전수 검사를 하고 결정했다고 합니다.

심평원이 요양취급기관의 진료비 청구에 대해 심사하고 삭감하는 행위는 심평원의 권리이자 의무로서 마땅히 해야 할 일인 것은 인정합니다.

그러나 심평원의 심사 및 삭감의 권한은 합리적인 심사 기준과 일관성 있는 심사 행위가 전제되어야만 비로소 정당성이 인정된다고 할 것입니다.

그렇다면 본 치과의 2016년 5월 진료비 청구와 관련한 위 삭감 심사는 어떤 문제가 있는지 살펴보겠습니다.

첫째, 2016년 4월까지는 GI 충전 관련해서 단 1원도 삭감하지 않다가 5월 들어서 느닷없이 삭감을 시작했습니다. 게다가 GI 충전을 모두 문제 삼은 것도 아닙니다.
5월에는 총 79명 143건 GI 충전을 했는데 32명 42건만 지급을 하였고 나머지 47명 101건에 대해서 보완 자료를 요청하여 삭감액 기준 무려 45%를 삭감했습니다.
GI 충전 건 모두 사실상 성질이 동일한 청구임에도 불구하고 어떤 것은 인정하고, 어떤 것은 보완 자료를 검토한 후 인정하거나, 조정하거나, 아예 진료 자체를 불인정하는 등 일관성이 없고 인정한 경우와 삭감한 경우를 아무리 비교해보아도 유의성 있는 차이점을 찾을 수 없었습니다.

둘째, 심평원이 보완 자료로 진료기록부 사본과 본인부담금 수납장부, 치근단 영상 자료를 요청하여 본 치과는 위 모든 자료와 더불어 치료 전, 중, 후 촬영한 구강카메라 사진까지 모두 파일로 만들어 제출하였습니다.
그런데 이 자료들을 상근심사위원이 전수 조사하여 위에서처럼 무려 45%를 삭감하고 아예 진료 자체를 인정하지 않은 것입니다.
35년 개원의가 진찰하고 진료한 치료를, 치료 전, 후 구강카메라 사진까지도 검토한 상근심사위원이 무더기로 인정하지 않았습니다. 주로 구강카메라 사진을 보고 판단 불가 등의 이유로 조정하였다고 합니다.
개원치과의가 의료인의 양심과 전문 지식에 근거하여 환자를 진찰하며 시리고 불편한 증상을 확인하고 치경부 마모증에 대한 GI 충전 치료에 대해 설명한 후 환자의 동의를 구하고 치료한 것을 상근심사위원이 보완 자료 검토 후 삭감, 조정했다고 하는데 너무나 얼토당토않은 결과라 사료됩니다.

셋째, 상근심사위원의 전공 분야인 소아치과학과 연관성이 적은 성인 치료에 대해 얼마나 정확하게 검증할 수 있으며 또 보험 실무적 차원에서 많은 자료를 짧은 시간 내에 명확하게 검토했다고 믿기 어렵습니다. 이런 증거로는 같은 조건의 사진을 보고도 어떤 것은 인정했지만 어떤 것은 판독 불가로 진료 자체를 불인정했고 보완 자료 준비하는 과정에서 누락되어 구강카메라 사진 자료가 없었던 케이스는 전부 1면으로 인정하는 등 합리성, 일관성이 결여된 심사 결과입니다. 상근심사위원이 전적으로 주도한 본 의료기관에 대한 삭감이 부당한 것으로 판단될 경우 그에 대한 책임 역시 전적으로 부담하여야 할 것입니다. 만의 하나 이런 심사 결과대로 본 치과의 과잉 진료, 부당 청구가 사실이라면 그에 합당한 책임을 지겠습니다.

넷째, GI 충전에 대해 이처럼 집중적으로 삭감하기 시작한 시점이 참으로 묘합니다.
심평원 서울지원 심사2부가 본 치과에 대해 2012년 2월부터 청구한 진료비를 무차별적으로 삭감하기에 더는 정상적인 진료가 어렵다고 판단하여 남들이 다들 말리는 행정소송을 제기하였으며 두 차례에 걸쳐 진행된 행정소송은 심평원의 항소에도 불구하고 두 건 모두 패소하여 (본 치과가 거의 전부 승소함) 2016년 3월 11일 정산 처리했는데 바로 그 달부터 심상치 않은 심사를 계속 진행하고 있습니다.
3월에는 스케일링에 대해서 집중적으로 삭감하더니 (심지어 초진 스케일링도 여러 건 삭감했고 연 1회 스케일링과 연계하여 50%~100% 삭감) 본 치과가 재심사조정청구하자 어쩐 일인지 전부 인정했습니다.

4월에는 요양급여비용심사청구서에 차등지수 진료일수를 잘못 기재하였다고 아예 접수 단계에서 튕겨내어 26일 동안 진료비를 지급 받지 못했습니다. 5월부터는 진료한 일수를 합산 기록하면 되도록 제도가 바뀌었는데 그 전까지는 공휴일, 임시공휴일, 토요일 등의 진료 일수는 배제한 진료 일수를 기록해야 되었습니다.

5월부터는 GI 충전과 관련, 무차별적인 대패질 삭감을 자행하고 있습니다.
이 모든 일들이 행정소송 패소와 더불어 정산처리한 후에 시작되었고 2012년부터 계속 쌓여 온 수 천 이상의 삭감 건에 대해서도 행정소송 결과에 따라 2014년까지는 정산심사를 통해 대부분 인정했는데(2012년부터 2014년까지에 대한 처리가 2016년 8월 8일과 8월 22일에 있었음)이런 와중에 GI 충전 관련한 무더기 삭감(월 평균 500만원 안팎)을 계속하고 있습니다. ‘요즘 세상에 그럴 리가 있겠나?’ 생각하면서도 진행되는 과정을 보면 보복 심사라는 느낌을 지울 수가 없습니다.

다섯째, 시린 증상으로 환자에게 크나큰 불편을 줄 뿐만 아니라 심미적으로도 좋지 않고 악화될 경우 통증, 치수염으로 결국 근관 치료 및 보철 치료까지 해야 하는 치경부 마모증과 절단면, 교합면 교모증들에 가장 기초적이며 비용 대비 효과적이고 다른 치과 보험 치료로 대체할 수 없는 GI 충전을 단지 남들보다 많이 한다는 이유만으로 집중적으로 삭감하는 행위는 결코 있어서는 안 될 일입니다.

GI 충전은 주로 견치부터 대구치까지 시행하는데 한 군데를 치료한 후 치료 효과에 대해 환자에게 물어보고 다른 부위도 계속 치료받고 싶은지를 확인하고 동의를 받은 후 진행합니다. 이런 식으로 네 군데 20개 이상 GI 충전한 환자가 절반을 넘습니다. 만약에 과잉 진료라면 적지 않은 환자가 이런 치료를 기꺼이 받을 수는 없습니다. GI 충전은 여러 개를 동시에 하는 관계로 한 번에 지불해야 할 본인부담금도 상당(몇 만 원 이상)한데 이런 비용을 내는 환자들에게 불필요한 진료를 강요할 치과의사는 아마도 요즘은 찾아보기 힘들 겁니다.

또한 진료를 받았는지에 대해서는 수진자 내역 확인이라는 제도가 심평원에 있습니다. 이렇게 무더기로 삭감하기 전에 공정성을 기하기 위해 이런 제도를 활용하여 보다 정확한 사실 관계를 확인해 보는 것도 필요했다고 봅니다.

뿐만 아니라 치과에 근무하는 직원들도 어떻게 보면 과잉 진료, 부당 청구의 감시자입니다. 이러저러한 여러 정황을 고려해보면 본 치과에서 그런 무리한 과잉 치료와 부당 청구를 도저히 감행할 수 없습니다.

환자는 적은 비용으로 번거롭고 불편한 마모증, 교모증을 치료해서 좋고, 치과의사는 치아 건강이 회복되고 불편함이 사라져서 기뻐하는 환자들을 보며 의료인으로서 보람을 느끼는데 국민의 건강 증진을 위해 힘써야 할 심평원이 무슨 이유로 이렇게 불합리한 심사 관행을 거듭 반복하며 선량한 치과의사를 괴롭히는지 모르겠습니다.

행정소송에서 완패하고 심판청구 건들도 결국은 대부분 인정하면서 여전히 같은 유형으로 삭감하는 관행을 유지하는 것은 정말로 끈질긴 심평원의 고질병입니다.

이외에도 본 치과에만 국한되는지는 모르겠지만 실제로 행한 치료 횟수와 상관없이 교합조정술은 무조건 일 년에 한 번 꼴로만 인정하고 있으며 교합조정술을 삭감한 후에는 여지없이 본인부담금 환급금을 발생시켜 내원했던 환자로 하여금 우리 치과를 진료비를 더 받는 치과로 오해하게 했을 뿐만 아니라 정산 심사 후 교합조정술 청구를 인정한 다음에는 이미 지급한 본인부담금 환급금을 환수, 환입하는 복잡한 절차가 남게 되었습니다.

이처럼 본 치과가 제기한 행정 소송에서 초진을 재진으로 보아 삭감한 것이 적법하지 않다는 판결을 받았음에도 불구하고 심평원은 초, 재진 관련한 무책임한 삭감, 조정을 여전히 계속하고 있으며 이런 모든 삭감처분이 잘못되었다고 판명되었음에도 심사 기준을 탓하며 전혀 반성의 기미조차 보이지 않는 심평원 서울 지원의 심사2부 모든 직원과 상근심사위원들을 더 이상 방치할 수 없다는 결론입니다.

대한치과의사협회의 진상 조사를 촉구하며 올바른 치과의료보험 정의가 구현되길 간절히 바랍니다.

※ 이 글은 본지 편집방향과 다를 수 있습니다.

박은기 서울 성심치과의원 원장